【文章內(nèi)容簡介】 好。 2.Ⅲ型 該型患者的主要問題是腦積水，假設(shè)能及時解除那么預(yù)后良好。腦室引流術(shù)不僅能引出腦室內(nèi)積血，且能迅速解除腦積水，降低顱內(nèi)壓。該型患者首選腦室引流術(shù)， 預(yù)后良好。 3.Ⅳa型 因該型患者腦實質(zhì)內(nèi)血腫量30ml，不會引起(yǐnqǐ)嚴重的顱內(nèi)壓增高，經(jīng)脫水，降低顱內(nèi)壓等治療，多能存活，該型不存在腦積水，不必首選腦室引流術(shù)，預(yù)后可。,第二十頁，共四十七頁。,4.Ⅳb型 該型患者腦內(nèi)血腫大于30ml，所以(suǒyǐ)應(yīng)首先解決急性占位效應(yīng)與繼發(fā)腦實質(zhì)損害。該型CT上所顯示的血腫主要在腦實質(zhì)內(nèi)，而腦室內(nèi)積血較少。假設(shè)破入腦室內(nèi)的血液較多，往往會發(fā)生急性梗阻性腦積水，轉(zhuǎn)變?yōu)棰鮞型。單靠內(nèi)科治療往往不能有效降低顱內(nèi)壓，也不能打斷繼發(fā)腦損害的惡性循環(huán)。而開顱去除血腫，那么能立即去除占位效應(yīng)，防止腦實質(zhì)損害進一步加重， 預(yù)后尚可。 5.Ⅴa型 該型患者既有腦實質(zhì)損害又有腦積水，因其腦實質(zhì)內(nèi)血腫30ml，引起顱內(nèi)壓增高的主要因素是腦積水，所以，首選腦室引流術(shù)是恰當?shù)摹?第二十一頁，共四十七頁。,腦室引流術(shù)不僅能緩解腦積水，降低顱內(nèi)壓，打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。還能引流腦室內(nèi)積血，加速為腦水腫廓清，間接引流腦實質(zhì)內(nèi)血腫，減少血腫及血性腦脊液吸收引起的不良反響及遲發(fā)性交通(jiāotōng)性腦積水；另外，腦室引流術(shù)的應(yīng)用防止了用脫水劑帶來的水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等副作用，從而減少了并發(fā)癥，降低了病死率，故預(yù)后稍差。 6.Ⅴb型 該型病人常因顱內(nèi)壓明顯增高，腦干受損，而使各種治療措施難難奏效。該型患者的手術(shù)與非手術(shù)的病死率統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異[1]。提示預(yù)后不良。,第二十二頁，共四十七頁。,四、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級與最正確治療方案 自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級方法 臨床指標 評分 CT指標 評分 年齡(歲) 原發(fā)出血部位 ≤35 0 腦室內(nèi)、腦葉、蛛網(wǎng)膜下腔 0 35～60 1 基底節(jié)、丘腦(qiūnǎo) 1 ≥60 2 小腦、腦干、多發(fā)性 2 入院時血壓(kPa) 腦實質(zhì)的血腫量(ml) 12～17.3/8～12 0 0(即PIVH或SAH) 0 17.4～26.7/12.1 1 ≤30 1 ＞26.7/＜0.23) 2 淺昏迷 2 腦室內(nèi)血腫的部位 深昏迷 3 血腫遠離室間孔 0 位于一側(cè)或兩側(cè)室間孔 1 位于第三四腦室內(nèi) 2,第二十三頁，共四十七頁。,五、自愈性腦室內(nèi)出血 1.概念 自愈性腦室內(nèi)出血 指腦室內(nèi)出血后未經(jīng)外科手術(shù)處理而出血自行吸收消失,且神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)者?？梢允窃l(fā)性腦室內(nèi)出血,也可以是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。 自發(fā)性腦室內(nèi)出血 指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管(xu232。guǎn)破裂,血液進入腦室系統(tǒng)外傷性腦室內(nèi)出血不在此范疇之內(nèi)。 原發(fā)性腦室內(nèi)出血 指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管。原發(fā)性是指病理表現(xiàn)即出血部位,而不是指病因不明。根據(jù)鄰近腦室和腦室旁區(qū)的離心走行的血管解剖,腦室周圍距室管膜下1.5cm以內(nèi)的血腫亦屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血。 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血 指腦實質(zhì)內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入或逆流入腦室內(nèi)。,第二十四頁，共四十七頁。,2.發(fā)生率 Ojemann等最先于1963年報道1例自愈性腦室內(nèi)出血病人[5] ,以后Hochman也報道了這類病例,但他們(tā men)均未提及其發(fā)生率[2,6]。我們曾報道18例自愈性腦室內(nèi)出血,占同期自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的13.8%,迄今國內(nèi)未見其他人進行專題報道。,第二十五頁，共四十七頁。,3.自然過程與臨床特點 一般認為腦室內(nèi)出血是一種嚴重的疾病,其死亡率高,預(yù)后差。但并非預(yù)后絕對不良, 許多病例臨床呈良性過程。早在1881年,Sanders就指出“破入腦室內(nèi)的血液可以完全吸收,其液體局部可以吸收,而固體局部可以鈣化或發(fā)生其他變化,或許也可引起慢性腦積水或單純性囊腫,亦可引起急性腦室膜炎或長期無變化?！拔覀冇^察到腦室內(nèi)出血平均在14天左右吸收消退,CT上不能再顯示出來,其血腫CT值下降的平均速度為2.4Hu/d,腦室內(nèi)血腫消失的先后順序依次為第四腦室,第三腦室及側(cè)腦室。腦實質(zhì)內(nèi)血腫平均需要20天才能吸收,腦實質(zhì)內(nèi)血腫大約在發(fā)病后第7天血腫周邊開始液化,隨后中心密度下降吸收,血腫液化、吸收、修復(fù)的整個病理過程,需要的時間與個體差異、血腫的大小、部位(b249。w232。i)等因素有關(guān)。直徑4cm大小的血腫,整個臨床過程(即從出血到自愈)一般需要4個月左右。,第二十六頁，共四十七頁。,在多數(shù)的報告中,腦室內(nèi)出血被描述為“急性起病,突然昏迷,腦干受損,迅速死亡〞,但有時腦室內(nèi)出血亦可雖亞急性或慢性臨床過程,或類似腦室內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)[7]。自愈性腦室內(nèi)出血常以頭痛(t243。ut242。ng)或精神病癥為首先病癥,以偏癱或意識障礙為首先病癥者少見,既使有意識障礙也往往較輕。整個臨床表現(xiàn)較為緩和,根據(jù)臨床研究我們提出如下預(yù)測自愈性腦室內(nèi)出血的參考條件： ①神志清醒或朦朧。 ②生命征平穩(wěn),血壓小于25/16Kpa。 ③幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml,為非閉塞性腦室內(nèi)出血。 ④無中線結(jié)構(gòu)移位或小于5mm。 ⑤無或輕度急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血。 ⑥腦室內(nèi)積血CT值為+20+40Hu。 ⑦CT分型為Ⅰ型,Ⅱ型Ⅳa型。,第二十七頁，共四十七頁。,CT掃描可為預(yù)測腦室內(nèi)出血的轉(zhuǎn)歸提供重要的參考資料。CT不僅能顯示腦室內(nèi)出血的原發(fā)部位、血腫的大小、出血程度,腦積水程度、中線結(jié)構(gòu)移、尚可根據(jù)腦室內(nèi)出血的CT值來判斷是新鮮血塊還是血性腦脊液 。一般情況下,血性腦脊液的CT值在+20+40Hu之間,而區(qū)別(qūbi233。)是腦室內(nèi)出血還是腦室內(nèi)血腫形成是重要的,因為后者可引起急性梗阻腦積水,而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓。CT動態(tài)監(jiān)測是十分必要的,相信CT時代,將會有更多的腦室內(nèi)出血病人自愈。,第二十八頁，共四十七頁。,六、自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT動態(tài)隨訪 反復(fù)CT復(fù)查或定期CT隨訪不僅能動態(tài)觀察血腫的自然過程,而且能夠發(fā)現(xiàn)是否有再出血(chū xiě)或出血(chū xiě)后的繼發(fā)變化以及血腫消退后的后遺CT表現(xiàn)。 1.腦室內(nèi)血腫 一般認為腦室內(nèi)血腫自然吸收消失的時間要比腦實質(zhì)內(nèi)血腫消失的快,這可能與腦脊液的產(chǎn)生、吸收以及對血腫的稀釋有關(guān)。另外,腦脊液中的纖維蛋白溶解酶活性比血液中更高。渡邊認為少