【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。（3）1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠(chǎng)用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線(xiàn)上，造成了事故擴(kuò)大，全廠(chǎng)停電。（1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。（2）提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。（3）對(duì)于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。三、運(yùn)行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)2003年11月21日22時(shí)45分，江西分公司南昌發(fā)電廠(chǎng)5龍門(mén)抓斗機(jī)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍抓)在卸煤時(shí)，突然失去供電。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運(yùn)副班長(zhǎng)沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的5龍抓集電架平臺(tái)上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。23時(shí)10分，龍抓電源再次中斷；23時(shí)12分，沈XX又一次來(lái)到5龍抓集電架平臺(tái)上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動(dòng)，于是站在該平臺(tái)上用左手托起南集電架接通電源，同時(shí)通知司機(jī)卸完煤后，將大車(chē)開(kāi)往停車(chē)處；23時(shí)15分，在大車(chē)行駛過(guò)程中，沈XX為躲避未清除的原滑線(xiàn)支架，從集電架平臺(tái)處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。25日11時(shí)至16時(shí)，醫(yī)院對(duì)沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。2．事故原因（1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。（2）違反工作票制度，無(wú)票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。但事故責(zé)任人沒(méi)有履行工作票手續(xù)，無(wú)票、無(wú)監(jiān)護(hù)人、無(wú)安全措施工作。（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒(méi)有采取其它安全措施的情況下，在高度超過(guò)1．5米的平臺(tái)上作業(yè)時(shí)，必須使用安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無(wú)安全護(hù)欄的集電架平臺(tái)上作業(yè)，沒(méi)有按要求使用安全帶。（4）在設(shè)備運(yùn)行當(dāng)中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運(yùn)煤機(jī)在運(yùn)行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。（5）新滑線(xiàn)投運(yùn)后，舊滑線(xiàn)支架未及時(shí)拆除。滑線(xiàn)改造工作結(jié)束后，舊滑線(xiàn)支架應(yīng)及時(shí)拆除，新設(shè)備才能投入運(yùn)行，但舊的滑線(xiàn)支架尚未拆除，5龍抓就開(kāi)始使用。（6）集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。按要求，生產(chǎn)場(chǎng)所的升降口、樓梯、平臺(tái)必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但5龍抓集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。由于存在以上種種問(wèn)題，沈XX從4米高的集電架平臺(tái)墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒(méi)有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。3．暴露問(wèn)題（1）各級(jí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。在整個(gè)事故過(guò)程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠(chǎng)安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。（2）制度不健全，修訂不及時(shí)，工作人員職責(zé)不清。事故責(zé)任人作為燃運(yùn)副班長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒(méi)有修訂。（3）對(duì)設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)安全狀況極差，無(wú)法滿(mǎn)足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒(méi)有引起足夠的重視；集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。（4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護(hù)能力差；班組安全活動(dòng)流于形式，且沒(méi)有針對(duì)性。（5）沒(méi)有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報(bào)告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠(chǎng)沒(méi)有及時(shí)將事故情況向集團(tuán)公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門(mén)報(bào)告。4．防范措施（1）南昌發(fā)電廠(chǎng)要針對(duì)這起事故暴露的問(wèn)題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問(wèn)題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實(shí)情況，并在全廠(chǎng)范圍內(nèi)廣泛深入地開(kāi)展反違章活動(dòng)。對(duì)設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅(jiān)決杜絕各類(lèi)違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問(wèn)題。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保各項(xiàng)工作安全、有序地進(jìn)行。（4）集團(tuán)公司所屬各單位對(duì)這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強(qiáng)各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，杜絕類(lèi)似 事故的發(fā)生；加強(qiáng)班組管理，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過(guò)2006年10月18日上午9時(shí)30分，汽機(jī)分公司起重班班長(zhǎng)王XX按照分公司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。9時(shí)40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間處（事故發(fā)生地點(diǎn)，房間南北向，窗戶(hù)在南側(cè)），此時(shí)制粉分公司叉車(chē)已將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（、）運(yùn)至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間窗臺(tái)上靠里側(cè)一些位臵，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)處于直立位臵。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境：?原窗戶(hù)拆除，窗臺(tái)標(biāo)高降低，、窗臺(tái)外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見(jiàn)圖片）。此時(shí)6人共同將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)從叉車(chē)上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，、西側(cè)一塊木板長(zhǎng)約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。然后用叉車(chē)齒將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時(shí)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車(chē)伸入萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車(chē)升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。10點(diǎn)20分，6人開(kāi)始使用液壓升降車(chē)?yán)瓌?dòng)、水平搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，此時(shí)鄭志在北側(cè)拉液壓升降車(chē)，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀(guān)看，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見(jiàn)狀立即停止拉車(chē)，但萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)由北向西南、向南弧線(xiàn)晃動(dòng)傾翻（見(jiàn)示意圖）。萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在向西南傾倒的過(guò)程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機(jī)分公司起重班李XX見(jiàn)狀立即聯(lián)系救護(hù)車(chē)，約10點(diǎn)30分左右救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽(yáng)醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無(wú)效死亡。2．事故原因 直接原因（1）液壓升降車(chē)前部與萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒(méi)有全部落實(shí)就盲目拖動(dòng)液壓升降車(chē)，產(chǎn)生晃動(dòng)，從而使萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車(chē)接觸面脫開(kāi)落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。（2）萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中處于直立位臵，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別和控制能力，沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處。（2）工作組沒(méi)有對(duì)工作場(chǎng)所認(rèn)真勘察，沒(méi)有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場(chǎng)地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時(shí)躲閃不便。（3）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個(gè)單位配合的工作中，主體單位沒(méi)有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒(méi)有針對(duì)作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。暴露問(wèn)題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工作以外的安全生產(chǎn)管理。（2）安全監(jiān)督不到位，各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對(duì)外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運(yùn)大件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對(duì)搬家工作不重視，開(kāi)工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對(duì)作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專(zhuān)業(yè)分公司在派出配合人員時(shí)，沒(méi)有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能?chē)?yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒(méi)有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取相應(yīng)防防范措施。（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過(guò)程中未能預(yù)見(jiàn)物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。4．防范措施（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義，自覺(jué)應(yīng)用安全理念來(lái)支配自己的行動(dòng)。（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過(guò)程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實(shí)把崗位責(zé)任制落實(shí)到實(shí)處，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，重點(diǎn)控制作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)增加對(duì)外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實(shí)可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實(shí)情況。（4）各單位組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整頓周活動(dòng)，各單位針對(duì)常規(guī)安全工作存在的問(wèn)題，聯(lián)系本單位工作實(shí)際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。（5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開(kāi)展?兩會(huì)一活動(dòng)?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對(duì)危險(xiǎn)識(shí)別、控制能力。五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過(guò)程中吳XX（組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動(dòng)方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，李XX和王XX一起在9米平臺(tái)吊裝口處坐著觀(guān)察管件吊裝情況，李XX用喊話(huà)的方式指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷?yè)P(yáng)機(jī)啟停操作，14時(shí)30分吊裝第一根（長(zhǎng)約16米），17時(shí)40分進(jìn)行第二根管件，此時(shí)王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開(kāi)，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷?yè)P(yáng)機(jī)啟動(dòng)后聽(tīng)到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)停止、回鉤，此時(shí)已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。根本原因（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時(shí)圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒(méi)有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。（3）項(xiàng)目部在改擴(kuò)建項(xiàng)目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒(méi)有得到有效落實(shí)。暴露問(wèn)題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，項(xiàng)目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。（2）安全監(jiān)督不到位，項(xiàng)目部各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。（3）項(xiàng)目部安全活動(dòng)流于形式，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動(dòng)記錄中只有危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有防范措施，說(shuō)明管理人員和班長(zhǎng)對(duì)安全活動(dòng)不重視，安全活動(dòng)沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在習(xí)慣性違章，工作人員沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒(méi)有卷?yè)P(yáng)機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。在吊裝過(guò)程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話(huà)的方式進(jìn)行聯(lián)系。（5）班組對(duì)班前會(huì)、班后會(huì)不重視，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長(zhǎng)和工作負(fù)責(zé)人在開(kāi)工時(shí)都沒(méi)有交代當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項(xiàng)。（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒(méi)有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。4．防范措施（1）繼續(xù)開(kāi)展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動(dòng)，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義。（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對(duì)兩會(huì)一活動(dòng)，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會(huì)上，班長(zhǎng)必須把當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施說(shuō)細(xì)說(shuō)全。（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督力度。（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識(shí)。（5）加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。第二部分 誤操作事故篇一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)2004年4月6日，某發(fā)電廠(chǎng)進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線(xiàn)改造后測(cè)相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線(xiàn)停電、用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線(xiàn)操作，進(jìn)行相位測(cè)定）；6日09時(shí)00分，公司開(kāi)完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書(shū)記）均到操作現(xiàn)場(chǎng)，把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專(zhuān)工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(zhǎng)張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長(zhǎng)令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線(xiàn)停電操作，為春二乙