院感存在問題(編輯修改稿)
2025-11-03 22:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 壓”和“小便”欄。 醫(yī)囑單存在的問題（1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準確。（5）醫(yī)囑不準確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10交病人”。 護理記錄單存在的問題（1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ” 卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題處理效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無專科特點。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出專科特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通 醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。 病情觀察不嚴密 部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。 部分護理人員素質(zhì)低下 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。 醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 加強專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn) 護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。 加強檢查指導(dǎo)、督促和考核 護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 做你所寫，寫你所做院感工作整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒，并注重清洗質(zhì)量； ，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時
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