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正文內(nèi)容

院感存在問題(編輯修改稿)

2025-11-03 22:08 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 壓”和“小便”欄。 醫(yī)囑單存在的問題(1)臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象,不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況:缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字;執(zhí)行后漏簽名。(2)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí),不能做到誰執(zhí)行誰簽字,而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。(3)臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間,而不是做皮試時(shí)間。(4)醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am,導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。(5)醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng),護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧”;臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10交病人”。 護(hù)理記錄單存在的問題(1)首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄,如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院;病人“壓瘡”入院,而無壓瘡部位、面積、分期的描述。(2)詞語使用不規(guī)范。語句不通順,書寫不規(guī)范,隨意縮減字,如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢(mèng)多” 等。(3)記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等;描寫“腹痛 ” 卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述;寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述,這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。(4)護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善,缺乏連續(xù)性,且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄,或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施,沒有進(jìn)行效果評(píng)價(jià),沒有采用“問題處理效果”三段式的方法記錄。如患者入院時(shí)“頭暈”,而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥,無效果評(píng)價(jià),且第二天早晨交班時(shí)才記錄。(5)記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人,只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫;有的存在提前記錄。(6)記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄,如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天;手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天,而是按護(hù)理級(jí)別記錄。(7)護(hù)理記錄泛化,無專科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律,不能反映個(gè)性化病情,記錄重點(diǎn)不突出,反映不出??铺攸c(diǎn),缺乏有價(jià)值的東西,記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述;眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。(8)沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語,使得記錄不連貫。(9)醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào),記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml,而護(hù)士記錄為150ml;護(hù)士記錄鼻腔無出血,而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。(10)缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因;對(duì)特殊用藥(如化療藥、白蛋白、甘露醇等)無觀察記錄。護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容,造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清,疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間;時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管,停止留置導(dǎo)尿,而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥,出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差,護(hù)理工作不到位,對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密,造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。 護(hù)士法制觀念淡薄,缺乏自我保護(hù)的意識(shí) 沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力,沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù),使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng),缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度,對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé),出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。 部分護(hù)理人員素質(zhì)低下 護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊,不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念,增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分,并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通,使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后,最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。 加強(qiáng)??浦R(shí)培訓(xùn),提高觀察病情的能力 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn);各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí),進(jìn)行培訓(xùn),對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論,分析原因,采取整改措施。 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)修改,在檢查和指導(dǎo)的過程中,要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷,注意前后呼應(yīng),不能自相矛盾。 做你所寫,寫你所做院感工作整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒,并注重清洗質(zhì)量; ,包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求;,如必須采用浸泡滅菌(器械少且不耐高溫的)要求用2個(gè)泡盤,一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的,一個(gè)裝滅菌過程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時(shí)更換監(jiān)測(cè)并做好記錄,保證消毒效果。三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時(shí)間%堿性戊二醛滅菌物品時(shí),浸泡時(shí)間為10小時(shí)
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