病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案(20xx-09-03161154)(20xx-09-11150919)(編輯修改稿)
2025-10-31 22:00 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 慢性病患者至少（）天記錄一次病程 1患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（） 1有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。 科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。 二、多選題：過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（） E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（） 、年齡、職業(yè)住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（） 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（） 輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（） 門(mén)診病歷包含（） 三、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）三級(jí)醫(yī)院留住觀(guān)察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（）四、填空題：手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（）處或累計(jì)超過(guò)（）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線(xiàn)，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡(jiǎn)答題：出院病案排列順序?應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？出院記錄內(nèi)容包括什么？系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？單選： 19..D 多選： 填空題 手術(shù)者 48 72 24 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 10 病位診斷 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過(guò)敏史 紅 職稱(chēng) 修改時(shí)間 ：1.2.3.√4.5.6.7.√8.9.10√ 簡(jiǎn)答題：。、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。、
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