【文章內(nèi)容簡介】 和整改措施。七十九、執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。，對存在問題及時反饋。八十、有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。八十一、有患者病情評估與術(shù)前討論制度。，并有分析、反饋和整改措施。八十二、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★），并有分析、反饋和整改措施。八十三、在患者手術(shù)前履行知情同意。，并有分析、反饋和整改措施。八十四、有重大手術(shù)報告審批制度。，必要時參加術(shù)前討論。八十五、有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。，并有分析、反饋和整改措施。八十六、按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。，并有分析、反饋和整改措施。八十七、按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。，并有分析、反饋和整改措施。八十八、手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。，并有分析、反饋和整改措施。八十九、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。，并有分析、反饋和整改措施。九十、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。，并有分析、反饋和整改措施。九十一、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。九十二、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。九十三、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。九十四、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。九十五、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。九十六、執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。九十七、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。九十八、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。、反饋，有改進(jìn)措施。九十九、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。、反饋，有改進(jìn)措施。一百、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。、反饋，對存在的問題，及時整改。一百零一、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。一百零二、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（★）。一百零三、實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。一百零四、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★），有分析、評價、反饋及整改措施。一百零五、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。一百零六、重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。一百零七、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。一百零八、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。，定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查。一百零九、落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。一百一十、按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。，對落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。一百一十一、有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報。，對存在問題與缺陷及時整改。一百一十二、有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。，定期評價、分析和反饋。一百一十三、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)臵規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。，定期評價、分析和反饋。一百一十四、按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。、反饋，對存在的問題督促整改。一百一十五、住院患者康復(fù)治療。、反饋，對存在的問題督促整改。一百一十六、康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。、反饋，對存在的問題有整改。一百一十七、制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。、反饋，對存在的問題有整改。一百一十八、對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。、反饋，對存在的問題有整改。一百一十九、患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復(fù)治療。、反饋，對存在的問題督促整改。一百二十、落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。一百二十一、醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評價記錄。一百二十二、檢驗(yàn)項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進(jìn)。一百二十三、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。一百二十四、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。一百二十五、依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。一百二十六、醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。一百二十七、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。一百二十八、開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。一百二十九、有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。一百三十、有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，并保存。，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。一百三十一、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★），對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。一百三十二、對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（★），對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。一百三十三、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。一百三十四、有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。，對