【文章內(nèi)容簡介】 出了 抗結(jié)核治療一月復(fù)查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉(zhuǎn)往上海一家醫(yī)院，又 做了兩次經(jīng) 皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變 要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經(jīng)皮肺活檢沒結(jié)果，醫(yī)生說換個(gè)方法再做一次 時(shí)，我 們一點(diǎn)都沒有猶豫。左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，47）去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約 20 ,心率快,反復(fù)訊問病史否認(rèn) 有心臟病,但經(jīng)過心 ）碰到一咯血的病人，請結(jié)核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又來了，后 來發(fā)現(xiàn)是婦科的問題，子宮內(nèi)膜異位，象月經(jīng)一樣每月來一回 49）一肺 ca 病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。給予紫 杉淳類藥物化療，同時(shí)給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應(yīng)。于用 藥兩天后，患者出現(xiàn)咳血，余體征無異常； 正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術(shù)部位或腫瘤出血可能； 家屬說了句，這兩天老人臉也發(fā)紅，一下想起了，患者正口 服地米 Bid，給予停藥 后咳血消失；等后來的另一個(gè)病人出現(xiàn)相同情況時(shí)，就沒有猶豫的加用了云南白藥。50）年前收了個(gè)胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區(qū)疼痛,可急診科卻以胸痛收到了呼 吸科,胸片正常,怎么辦,查吧,心電圖只有 STT 異常,心梗三聯(lián)陰 痛和心梗,那是什么啊,那就只好對癥處理吧,和其他科室大夫閑聊,說有的帶狀皰疹不出疹,心 中一亮,請皮膚科會診,是頓挫型帶狀 皰疹,抗病毒治療, 病人,都會想起這個(gè)...51）一天去兒科玩，見朋友在為、一個(gè)抽搐的病人為難，患兒 11 個(gè)月，發(fā)熱咳嗽流涕兩 天，查體無陽性體征，在診所靜點(diǎn)青霉素病毒唑治療過程中突然出現(xiàn)抽搐，體溫 ，無 頸強(qiáng)，當(dāng)時(shí) 朋友考慮高熱。物理降溫，使用安定，均無效，也考慮病腦，但抽搐反復(fù)發(fā)做，見患兒方顱，問病史是喂奶粉飼養(yǎng)，考慮低鈣，靜點(diǎn)后稀釋性低鈣加重，建議補(bǔ)鈣，抽搐 消失，病兒恢復(fù)正常 52）前不久收了主訴為“反復(fù)發(fā)作左下腹痛一月余,再發(fā)三天”.前幾次查血象都偏高,考慮婦 科炎癥給予抗炎腹痛好轉(zhuǎn),三天前再次發(fā)作查 B 超內(nèi)臟均反位,胸透心臟 !~!~個(gè) 人的小小經(jīng)驗(yàn)供大家學(xué)習(xí)！!53）某夏，女，以咳痰等給以 PN 靜點(diǎn)第三日約 150ML，與患者聊天中，患者自述右腳癢，一會，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，就后背癢，吸氧，副腎，患者極 力反對，因?yàn)樗?是個(gè)醫(yī)生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏給以處理，通知家屬遭拒。20 分 鐘之后 患者開始?xì)舛?，煩躁，胸悶，我的心也提到了嗓子眼，?jīng)過積極處理他終于有所緩 解且明顯好轉(zhuǎn)，我的心可有點(diǎn)受不了，怕呀?。≡凼窃\所 54）我去年的一個(gè)病人:上環(huán)一年,一次月經(jīng)后(月經(jīng)規(guī)則)陰道點(diǎn)滴出血不凈,自認(rèn)為上環(huán)引 起,到醫(yī)生處開了一些消炎止血藥物,我 說:“先還是查個(gè)尿 HCG 吧.” 她說:“什么?我懷孕呀,不可能,.”后來經(jīng)檢查是輸卵管妊娠流產(chǎn), 性病人,陰道流血或者下腹痛(有的醫(yī)院甚至上腹)都首先排除妊 ）某患兒,女,12 歲,下腹痛一月伴腹部包塊入院,查下中腹可觸及 8*6CM 大小的包塊,有時(shí) 較大有時(shí)小,活動度大,邊緣清,質(zhì)軟,表面光滑, B 超,消化道照影及 CT 檢查均未 明確診斷,待手術(shù)探查前一天發(fā)現(xiàn)排果醬樣大便,腸套疊的典型表現(xiàn) 56）早些年，有一小伙子流鼻血厲害，找偶處理。偶在緊急處理的同時(shí)。旁邊有一侯診的 老者插言道：“這娃血熱了，你看他的眼睛紅的。”趕緊靜脈輸注清開靈。少 頃，該患者鼻 血也止了，眼睛也也不紅了。當(dāng)然，流鼻血的病因是復(fù)雜的。但是我們臨床上經(jīng)常遇到這樣的“血熱”了的流鼻血的患者，倒也不必讓他們做 更復(fù)雜的檢查，省去不必要的花銷。57）我剛工作時(shí)遇到一個(gè)小姑娘 19 歲，上腹疼痛,內(nèi)科外科一通忙,結(jié)果是宮外妊,差點(diǎn) 出 人命,汗！!58）記得我剛當(dāng)醫(yī)生不久,有位 80 多歲的老太太因腹部發(fā)現(xiàn)腫塊半年多就診,半年來下腹部 腫塊緩慢地進(jìn)行性增大, 15CM 的硬塊, B 說:“她小便次數(shù)較多”.遂考慮為尿 潴留,予導(dǎo)尿后放出數(shù)千 ML ）、氣促入院治療，數(shù)日后好轉(zhuǎn)即將辦出院，患者訴左下肢 疼痛，反復(fù)考慮原因。其為風(fēng)心重點(diǎn)懷疑左下肢血栓，但心臟采超未見血栓。家屬一句點(diǎn) 醒，今早護(hù)理時(shí)摸到左下肢冰涼。遂查體，右下肢暖和，可觸及足背動脈搏動，左下肢冰涼 未觸及足背動脈搏動但股動脈可及搏動。急查雙下肢采超證實(shí) 足背動脈栓塞，后轉(zhuǎn)外科治 療。60）患者男，從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來打點(diǎn)滴(返鄉(xiāng)農(nóng)工), 處 方:%鹽水 500 毫升,加入曲泰松 1 克的 3 個(gè), 5%500 毫升的糖,加入清開靈 20 %500 毫升糖加入 克克林 3 支 我們看到患者顏面略微浮腫,然后建議先查一個(gè)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖(+++)蛋白(+++),我們立即 提高警惕, 建議作一個(gè)全血分析,及腎功能,又發(fā)現(xiàn)肌酐 ,立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院避免了一 次大誤診 61）一嘔血老人入院,雙肺大量濕羅音,經(jīng)老師提醒才考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血 頸椎損傷患者伴左腎挫傷,留置尿管,鮮紅血尿,請我科會診,查。腹脹,叩診呈實(shí)音,尿袋約 62）400 鮮紅血尿,建議腎臟 CT 檢查,考慮是否手術(shù)治療,后詢問護(hù) 士尿液多長時(shí)間沒有增 加,自尿管注入 10ML 空氣,大量鮮紅血尿流出,腹脹消失,叩診呈鼓音,哈哈 63）我實(shí)習(xí)時(shí)聽老師講的一件事,科室一天收了一個(gè)腹痛病人,但腹部檢查無異常,正準(zhǔn)備作 輔助檢查時(shí),一個(gè)實(shí)習(xí)生正按全身體檢程序檢察,發(fā)現(xiàn)病人牙齦上有淡藍(lán) ）我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動性跳痛．ＢＰ不高，考慮為Ｎ性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛．難以忍受．建議ＣＴ等輔助檢查后回來說 大夫說：沒 事．奇怪又給予藥物ＰＯ．第七天患者回來說頭右側(cè)起了水皰后恍悟”頓挫型頭部帶狀皰 疹”隨調(diào)方案逐遇． 65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力 2 天，見皮膚彈性極差，口唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅(jiān)持查血糖，結(jié)果 ，診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治無效死亡。好險(xiǎn)，我們可是基層衛(wèi)生站。這 個(gè)病人是一個(gè)危急重癥。應(yīng)當(dāng)注 意一些細(xì)微的癥狀。66）前段時(shí)間有一老年患者拿著 CT 片來看病，說有氣管炎，老咳嗽。看看 CT 片，就是慢 支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳痰帶 少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上葉固有段開口有一新生物，病理為鱗癌。所以對老 年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。67）記的在實(shí)習(xí)的時(shí)候，晚上和老師值班, ,針全穿進(jìn)去也沒有液體 ,他帶好手套一提洞巾,呀針扎在標(biāo)記下 2CM 處,我汗都下來了!后老師 說幸好病人胖, 歷后,）一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時(shí)還起不了床。到病人家 見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟囔著說不清楚。于是叫病人平臥不要著急，查瞳孔一 大一小，言語不清，右側(cè)肢體肌力 3 級。測 BP190/100mmhg,無嘔吐，當(dāng)即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識開始模糊，急診 大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因?yàn)椴∪税Y狀酷似，沒必要再行檢查。 ct 檢查，做 就做吧。結(jié)果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時(shí)光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不行的，搞 不好會害死人??！69）一次值班時(shí),遇到一急診病人,男,58Y,病人抬入醫(yī)院,昏迷不醒,呼之不應(yīng),BP70/30MMH G,追問病史,糖尿病 10 年了，無其它病史，自認(rèn)為是 糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)立馬降糖補(bǔ)液 治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴(yán)重的病人，還是請示一下主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克。” ??？？？立馬查血糖：，立即給 10%GS 靜 滴+50%GS 靜推，病人漸清醒，好轉(zhuǎn)。再問病人，自述自已長期自測血糖，自已注射胰島 素治 療，用多少家屬也不知道。??？原來是胰島素用多了。總結(jié)：凡事不能想當(dāng)然。70）以前曾帶一病人到大醫(yī)院看病,患者主要的癥狀是尿頻多年,偶有尿痛,近個(gè)月來伴有尿 血,做了 B 超和 CT 都是雙腎多發(fā)性囊腫,給予抗炎和止血等處理后好轉(zhuǎn), 停藥后復(fù)發(fā)且癥狀 較前加重,伴乏力精神不振,又去復(fù)查 B 超和 CT,仍認(rèn)為是雙腎多發(fā)性囊腫,后來我又請示泌尿 科主任,會不會是結(jié)核,是否要做個(gè)胸片,追問 病史,患者二十年前有結(jié)核史,已經(jīng)治愈,做了胸 片才發(fā)現(xiàn)多個(gè)空洞,后來才按腎結(jié)核正規(guī)治療,患者癥狀才明顯好轉(zhuǎn) 71）一患者進(jìn)食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續(xù) 一個(gè)月。一天，患者突然出現(xiàn)腰痛，疼痛巨烈，經(jīng)檢查診斷心肌梗塞，由于患者 發(fā)病突然、醫(yī)院條件差，患者死亡。這個(gè)教訓(xùn)我終身難忘。72）有次有個(gè)內(nèi)科病人血壓很低,三天無尿住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)過擴(kuò)容，升壓等治療后無 任何好轉(zhuǎn)跡象,并呈下降趨勢,一惱火之下給她采取了中凹體位，并靜滴碳 酸氫鈉，結(jié)果血 壓很快平穩(wěn)上升，后血液分析結(jié)果示：代謝性酸中毒。暈！73）經(jīng)常遇到一些年輕的患者來看病，說咳嗽好長時(shí)間不好，化驗(yàn)血拍胸片都無異常，口 服或靜滴了很多消炎藥就是不見好。這種病人你一定要問一句“別人抽煙或家里 炒菜你嗆不 嗆”，如果病人回答“干脆不能聞或一聞就咳嗽”，這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘，有 條件做個(gè)激發(fā)試驗(yàn)確診一下，沒條件直接按哮喘治療，病人 很快就好。所以臨床對那些所 謂每次感冒咳嗽很長時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧 刺激情況。74）某男,65 歲。肩部酸痛數(shù)月，半夜尤甚。衛(wèi)生院按肩周炎治療，效果不佳。來我院，胸片檢查：肺 Ca。75）前幾天我這有一病號,女性 65 歲主訴晨起后心慌頭暈,患者有冠心病史,測血壓 125/80 MMHG 心率 100 率齊,查體無陽性體征,我們是基層沒有心電 圖,考慮心肌缺,血腦供血不足, 患者拒絕治療!訴原來也鬧過休息一下就好,回家后 15 分鐘突發(fā)暈厥,家屬給予速效救心丸 6 粒清醒,我到達(dá)后再測血壓 130/80MMHG 心率 95 律齊意識清楚!神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,準(zhǔn)備 給予培他啶加丹參治療,一邊配液一邊給患者說話[因?yàn)槭窃谵r(nóng)村出診在家中輸液]發(fā)現(xiàn) 患 者言語表答不太清楚,15 分鐘后不能說話考慮腦梗塞,囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,結(jié)果 CT 顯示輕度腦出 血,嚇我一跳不知如果早上液輸下去會是怎樣!以后多注意吧!76）實(shí)習(xí)時(shí)臨下午下班時(shí)擔(dān)架抬來一 35 歲男性病人，解粘液膿血便三天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為 急性菌痢曾住院三天，現(xiàn)腹瀉稍好轉(zhuǎn)，但神志越來越差，檢檢神志不清，按壓筐 上神經(jīng)有 反應(yīng)，三度脫水，舟狀腹，我認(rèn)為是嚴(yán)重脫水的致昏迷，開醫(yī)囑補(bǔ)液、補(bǔ)堿（5%~10%的 糖，以及碳酸氫鈉），測電解質(zhì)，靜脈通道很快建立。這時(shí)主 任正好路過，叫他看了一下，主任立即說急查血糖，先補(bǔ)生理鹽水再說。打了 50 毫升的藥水補(bǔ)馬上換下（記不清是糖還 是堿了），換上生理鹽水。結(jié)果 BS 出來時(shí) 30mmol/l，診為糖尿病酮癥中毒并昏迷，注射 胰島素后很快清醒過來了。事后想起都后怕，當(dāng)時(shí)幸好主任在，否則等堿和糖補(bǔ)下去真不知 是什么后果。事后我問主任：為何要想到查血糖?主任說：“腹瀉已有好轉(zhuǎn)的情況下，反而出現(xiàn)昏迷，一定 是另有原因了” 77）我剛畢業(yè)不久，在呼吸內(nèi)科病房工作，一天獨(dú)立值夜班，夜里兩點(diǎn)多鐘急診室送來一 個(gè)“高燒待查”病人，用車推進(jìn)病房，當(dāng)天急診室值班是一位高年醫(yī)師，我見到 病人高燒面 容，很痛苦的樣子，心里有些怕，怕診斷不清誤診，心里沒底，開始認(rèn)真的查體，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 扁桃腺二度腫大可見大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原 來是急性化膿性扁桃腺炎引 起的高燒，使我明白認(rèn)真查體很重要，如果急診室大夫認(rèn)真查體的話也不會把急性化扁的病 人收到呼吸內(nèi)科住院。78）經(jīng)驗(yàn)還是老教授們的多，又精練，我就記了教授查房對甲亢病人的一句經(jīng)典言：一雙 窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手 79）我有次收治一個(gè)老年肺心病患者,經(jīng)過系統(tǒng)治療后病情緩解了,可是病人精神下降了,慢 慢出現(xiàn)精神癥狀,連家人都不認(rèn)識了,查體每有發(fā)現(xiàn)確切的原因,還是考慮 ,還加重癥狀了,于是查了個(gè)電解值,鉀才 ,下午癥狀 ）昨日收一患者，平時(shí)心功能不好，本次因活動耐量下降入院，門診醫(yī)生考慮心衰收住 心內(nèi)科，結(jié)果細(xì)問病史，患者四天前開始牙痛，進(jìn)食少量流質(zhì)，請口腔科會診提 示牙盈炎，予能量支持治療后患者癥狀緩解 81）本院的一件事,有一老者以39。39。失語 2 小時(shí)39。39。來院求治, ct 檢查 無異常．后發(fā)現(xiàn)流涎口水仔細(xì)一查為聶下頜關(guān)節(jié)脫位．這真另人苦 笑不得． 82）我在大內(nèi)科工作基本上是每天收一些常見病，有一天個(gè)急診診斷上感的病人來了。我經(jīng)過問診他說上感幾天了，只是在私人門診輸液。但是這幾天輸液時(shí)要吐，我就有點(diǎn)不 明白了。繼續(xù)問下去，他說經(jīng)常會覺得不舒服去輸液，全身沒勁。在查體是發(fā)現(xiàn)他皮膚彈性 差，干燥，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時(shí)不知道那里的想法懷疑他是不是哎地森 氏病。按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應(yīng)該補(bǔ)液沒錯(cuò)。但是我沒補(bǔ)，把 他愛人叫到辦公室問 了一下性生活的問題。結(jié)果令我驚喜，他們有半年沒有過性生活了。這時(shí)我就急查血離子回報(bào)結(jié)果令我吃驚 MMOL/L，NA113MMOL/L?；旧暇褪沁@病了。汗哪，要是給他補(bǔ)了 K 不就要心跳停了嗎，他就是因?yàn)樵谘a(bǔ)液（K）時(shí)出現(xiàn)的嘔吐。這一次 告訴我就是補(bǔ)鉀之前先考慮一下總沒壞處。后來經(jīng)過內(nèi)分泌科會診他就是這病，在這之前他 34 年里四處求醫(yī)但是就是這癥狀被很多醫(yī) 生忽視了。最后告 訴他到上級醫(yī)院內(nèi)分泌科看去了。在這之前我沒見過此病，只是在看書 時(shí)注意了一番，在加上我收治過一個(gè)西漢氏的病人對這個(gè)有一點(diǎn)認(rèn)識。83）在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)一件事情印象頗為深刻。一 46 歲農(nóng)村女性病人下午 4：30 來門診因就診。主訴：房事后一小時(shí)陰道少量流血。當(dāng)時(shí) 門診醫(yī)生做婦檢未見宮頸輕糜，宮頸口無活動性出血，子宮附件未及明 顯異常。尿 HCG: 陰性。B 超示未見明顯異常?？紤]宮頸炎。未予特殊處理。晚上 5：30 病人因陰道大出血由 救護(hù)車接入院?；颊叱鲅枯^多。血一直從褲子上 往下滴。擬：陰道大出血待查，無排卵 期性宮血？收住院。立即給予補(bǔ)液，急查血常規(guī)。急入小手術(shù)室準(zhǔn)備行診刮術(shù)。同時(shí)仔細(xì)詢 問病史?；颊咴V同房后感覺下身不 適，曾清潔下身并塞藥。問為何藥，病人說不上來。說 是小顆粒的。打開陰道發(fā)現(xiàn)整個(gè)外陰陰道血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉(zhuǎn)一圈，發(fā) 現(xiàn)陰道下壁有一越 直徑 大小洞口。正有大量活動