【文章內(nèi)容簡介】 益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第二款規(guī)定：根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。后面的規(guī)定叫“舉證責(zé)任倒置”。以前，最高人民法院在2001年12月21日出臺了一個司法解釋《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是人們常說的醫(yī)療糾紛案件舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。這讓醫(yī)院普遍感到恐慌，自證清白是加重了醫(yī)院訴訟的負擔(dān)，讓人壓力很大，特別是若醫(yī)院病歷存在問題，醫(yī)院就難以說得清楚自己的問題了。但話又說回來，醫(yī)療糾紛的舉證，在實踐中往往表現(xiàn)為提出司法鑒定的申請，所謂根據(jù)后來出臺的《醫(yī)療事故處理條例》和最高法院關(guān)于參照《條例》審理醫(yī)療糾紛的通知精神，這給了醫(yī)院便利，就是醫(yī)院可以先申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，法院會無條件支持，只有在經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的情況下，法院會考慮在支持患方提出的司法鑒定申請，再做一次鑒定。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，舉證責(zé)任導(dǎo)致必須有法律的明確規(guī)定才適用，但該法第七章并沒有對此作出規(guī)定，因此，在醫(yī)療糾紛處理中，法律已經(jīng)修改了以前司法解釋的有關(guān)“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定，使用一般舉證規(guī)則：誰主張，誰舉證。表現(xiàn)在訴訟中的就是，患方必須證明醫(yī)院的醫(yī)療行為有過錯，該過錯與損害后果由因果關(guān)系，醫(yī)院才會承擔(dān)賠償責(zé)任。這里，在訴訟中就是表現(xiàn)為患方必須提出司法鑒定的申請?！窘鹚ㄔ厚g回李某訴訟請求案】第55條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第55條、56條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)和患方的知情同意權(quán)利的問題。下面我們重點講講這個問題。醫(yī)療活動是醫(yī)生和患者之間的事情，是個互動的過程，絕非醫(yī)生單方面的事情，患者在醫(yī)療活動中享有知情權(quán)和選擇權(quán)，這是一種法定權(quán)利，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的這種權(quán)利，對醫(yī)生就是相對的告知義務(wù)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員 的批準后實施。注意，這里《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條法律規(guī)定的同意簽字權(quán)是有層次的，實際上分四個層次，有上一層次的人，不能讓下一層次的人簽字，而且法律在文字上用的是應(yīng)當(dāng)，所謂應(yīng)當(dāng)就是必須，設(shè)定為患方的權(quán)利，當(dāng)然權(quán)利也意味著責(zé)任承擔(dān)。【發(fā)生在2007年11月21日北京某醫(yī)院的孕婦胎兒死亡案經(jīng)媒體曝光后全國聞名，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院，面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費入院治療，而其同來的丈夫竟然卻拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護士束手無策，在搶救了3個小時后，醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。在長達3個小時的僵持過程中，該男子一直對眾多醫(yī)生的苦苦勸告置之不理，該醫(yī)院的院長親自到場、110支隊的警察也來到醫(yī)院。為了讓該男子簽署同意手術(shù)單，甚至醫(yī)院的許多病人及家屬都出來相勸，一名住院的病人當(dāng)場表示：如果該男子簽字，則立即獎勵他一萬元錢。然而所有說服都毫無效果，該男子自言自語道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就會自己生了?！边^了一會，他開始放聲大哭：“再觀察觀察吧”。醫(yī)生和其他病人百般勸服下不能打動他，該男子竟然在手術(shù)通知單上寫上：“堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術(shù)，后果自負。”該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在3個小時的急救過程中，一方面請110緊急調(diào)查該孕婦的戶籍，試圖聯(lián)系上她其他家人；一方面上報了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)。在“違法”與“救死扶傷”的兩難中，醫(yī)院的幾名主治醫(yī)生只好動用所用急救藥物和措施，不敢“違法”進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。呼吸機已經(jīng)無任何作用，幾個醫(yī)生輪番進行心臟按摩。晚7點20分，22歲的孕婦搶救無效死亡。】評價：尊重患方知情同意權(quán)與搶救患者生命的矛盾，但醫(yī)院在這個案例中沒有過失，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么法律責(zé)任。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。這里的“特殊檢查、特殊治療”是指有一定的危險性或會產(chǎn)生一定損傷的情況，以及將會有較大花費等情況?！夺t(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。那么，患者享有哪些知情權(quán)？我國相關(guān)法律規(guī)定：患者有權(quán)知道自己的病情、診斷、治療情況；有權(quán)知道醫(yī)師擬定給自己實施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況；有權(quán)同意或者拒絕進行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案；在有多種治療器械或多個治療方案時，有選擇權(quán)。同時有權(quán)知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；知道看病時應(yīng)尊重醫(yī)護人員診治權(quán)；知道自己進行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)；知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序?；颊邔ψ约旱牟∏楹椭委煷胧┫碛兄闄?quán)。相應(yīng)的醫(yī)師對患者就有告知的義務(wù)。即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進行告知的義務(wù)；有經(jīng)患者同意后才可進行相關(guān)特殊檢查檢查、特殊治療的義務(wù)；有解答患者對告知相關(guān)問題的義務(wù)；有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù)；在不宜或者無法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進行告知的義務(wù)。特別要強調(diào)的是手術(shù)措施的告知及其手術(shù)風(fēng)險的告知，是最易引起爭議的環(huán)節(jié)，因為手術(shù)有風(fēng)險，有創(chuàng)傷，有較大花費，一旦手術(shù)效果不理想，患者往往會因為未達到預(yù)期不愿接受后果而遷怒于醫(yī)生，這時醫(yī)生事前的充分的告知、事中的告知及事后的告知就顯得十分重要，告知要體現(xiàn)在書面上，就是病歷中一定要有告知的表述和患者的簽字。當(dāng)然，患者的知情權(quán)、醫(yī)生的告知義務(wù)的內(nèi)容決不單單局限在上述幾個方面，應(yīng)更廣泛地體現(xiàn)在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)。由中華醫(yī)學(xué)會倫理學(xué)會聯(lián)合十幾家醫(yī)科大學(xué)自發(fā)制訂的《履行知情同意原則的指導(dǎo)意見》，雖并不具有強制性，但其行業(yè)自律的自覺意識卻讓患者欣慰。根據(jù)這一《意見》，一個病人的知情同意權(quán)，是指病人有權(quán)享有知曉本人 病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權(quán)利。主要表現(xiàn)在五個方面：一、醫(yī)生要向患者說明疾病的診斷結(jié)果。對患者的病情輕重、痊愈的可能性，醫(yī)生有告知患者或其家屬的義務(wù)。二、醫(yī)師告知病情后，應(yīng)將采取的診療措施的性質(zhì)、理由、內(nèi)容、預(yù)期的診療效果、醫(yī)療方法對患者的侵襲范圍及危險程度等告知患者。三、對于醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險、發(fā)生的幾率和危險結(jié)果預(yù)防的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥，特別是醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)師防止危險發(fā)生的能力等，患者也有知道的權(quán)利。四、除了醫(yī)生推薦檢查或治療的信息，患者還應(yīng)知道可供選擇的治療方案的信息。診療某一特定的疾病的方法通常不止一種，且不同的方法其療效很不一致，對醫(yī)師的技術(shù)要求不同，醫(yī)療費用也不同，醫(yī)師應(yīng)對可替代的醫(yī)療行為予以詳細說明。五、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知相關(guān)醫(yī)療行為的大致費用。一提起醫(yī)患糾紛，很多醫(yī)療機構(gòu)叫苦，并采取多種措施“防范”。其實，與其用專業(yè)語言讓患者和家屬聽得如墜霧里，簽訂越來越多的防護性協(xié)議，不如加強溝通，多站在患者的立場去考慮問題。提供多種治療方案，介紹不同方案應(yīng)用器械的差異、具體的手術(shù)過程、預(yù)后效果及相應(yīng)的治療費用。對治療方案做出知情選擇，這才是患者最需要的。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該加強自律。知情同意和知情選擇，既是患者的法定權(quán)力，也是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。因此，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中，不能有單純的技術(shù)觀點和家長作風(fēng)，要不斷地培養(yǎng)人文精神，特別是增強倫理和法律意識，才能建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少和預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生。當(dāng)然，僅靠行業(yè)自律是不夠的，要想更好的處理這一矛盾，更需要制度的保證。政府有關(guān)方面應(yīng)該發(fā)揮重要的作用，完善監(jiān)管措施，加大執(zhí)法力度。通過加強監(jiān)管平衡醫(yī)患權(quán)利，充分保障患者在醫(yī)療過程中的知情權(quán)。在醫(yī)療活動中，過去一直強調(diào)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自主權(quán)，強調(diào)應(yīng)以醫(yī)生為中心，患者處于醫(yī)療活動中的從屬地位。隨著社會的發(fā)展、文明程度的提高以及醫(yī) 學(xué)知識和法律知識的普及，越來越多的患者開始意識到自己作為醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)事人一方所享有的權(quán)利，越來越多的希望就要求參與到診療過程中。醫(yī)生在知識、心理等方面處于相對強勢地位，患者處于弱勢地位，醫(yī)生往往容易忽略患者的權(quán)利，認為患者什么也不懂，說起來比較費事，自己也是為患者著想，沒必要把情況都說明白，患者會理解的。不少醫(yī)生會這樣想。但他恰恰忽略了一個最基本的問題，就是患者對自己身體健康比其他任何人更關(guān)注，我們作醫(yī)生的沒有理由不尊重患方的知情權(quán)和選擇權(quán)。對患方知情權(quán)的不尊重就是對患者人格的不尊重，怎能得到患者的理解?？梢哉f，對患者知情權(quán)的不尊重是引發(fā)醫(yī)患矛盾的首要原因。如過濫檢查、開大處方、搭車收費、過度治療等患者反映強烈的醫(yī)療過程中的問題都和醫(yī)生沒有充分尊重患者的知情權(quán)有直接的關(guān)系。和諧醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)患雙方的信任和理解之上的，而雙方之間的信任和理解又賴于患者的知情，患者知情權(quán)的落實則有賴于醫(yī)生的告知。因此構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系醫(yī)生處于主動地位，也有更大的作為空間，除了醫(yī)生應(yīng)平等面對患者，充分理解患者的心情，誠懇、負責(zé)地履行告知義務(wù)外，醫(yī)院更應(yīng)建立一整套相關(guān)制度措施來落實尊重患者的知情權(quán)，醫(yī)生應(yīng)首先充分重視尊重患者的知情權(quán)，學(xué)會如何同患者進行有效的溝通，要誠懇、耐心、細致地回答患者的咨詢，及時化解患者的疑慮。通過有效的溝通，建立醫(yī)患雙方的信任，才能最大限度地避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，它不僅不是給醫(yī)療活動制造難題，而且能夠塑造一個健康、和諧、誠信的醫(yī)患關(guān)系。在此需要特別強調(diào)的是醫(yī)院與患者或者簽署的某種協(xié)議，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血協(xié)議等，在協(xié)議中寫明醫(yī)療行為中可能發(fā)生的風(fēng)險和免除或限制醫(yī)方責(zé)任的條款，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)方則以此進行抗辯。對于這些協(xié)議的效力，應(yīng)理解為醫(yī)方履行了風(fēng)險告知義務(wù)，是對患者知情、選擇權(quán)的釋明，對于醫(yī)方是否承擔(dān)法律責(zé)任沒有實質(zhì)的影響。醫(yī)方是否承擔(dān)責(zé)任以其醫(yī)療活動中是否有過失、是否造成患者實際損害以及二者之間是否有因果關(guān)系?！景咐?】在我國最早報道的相關(guān)案件，是在1996年6月，陳某因左眼 復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫手術(shù)摘除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)左眼睜不開。經(jīng)醫(yī)療事故委員會鑒定為：提瞼上肌損傷所致，為手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)院并無過失，不構(gòu)成醫(yī)療事故。陳某起訴到法院，法院以醫(yī)院沒有告知可能引起的并發(fā)癥，侵害了其知情權(quán)為由，起訴到法院，經(jīng)二審法院審理后認為，武警醫(yī)院雖在診療過程中沒有過錯，但其未向陳瑞雪告知手術(shù)后果，導(dǎo)致陳瑞雪無法行使選擇手術(shù)與否的權(quán)利，侵犯了陳瑞雪的知情權(quán)，武警醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)法律責(zé)任。判決醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任6萬元，并負擔(dān)繼續(xù)治療費用。該判決開創(chuàng)了我國以侵犯知情同意權(quán)作為判決依據(jù)的先河。【案例2】2001年2月9日，一位姓盧的患者因“左頸部增生一腫物”到某市立醫(yī)院外科就診。同年2月10日某市立醫(yī)院為患者盧金進行超聲檢查，初診病癥為“左下頜角實質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大）”。2月10日晚，某市醫(yī)院在未讓患者或原告簽字的情況下，對盧金的左頸部腫物行門診手術(shù)切除，并將切除的腫物送被告的病理科檢驗。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。術(shù)后不久，患者盧金的手術(shù)部位腫大。經(jīng)外地幾家醫(yī)院診斷，盧金是患非何杰金氏淋巴瘤。2001年9月24日，盧金又回到某市醫(yī)院住院治療。后因盧金是患惡性淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。2002年初，盧某以盧金之死與某市立醫(yī)院的診斷失誤和手術(shù)不當(dāng)有因果關(guān)系為由，申請該市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對進行醫(yī)療事故鑒定。2002年2月6日，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。盧某不服，遂提起訴訟，要求某市立醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。[判決]法院審理認為，患者盧金主動到某市立醫(yī)院交清各種檢查治療費用后，自愿接受醫(yī)院的門診檢查治療，而醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對盧金左頸部的腫物進行手術(shù)切除、活檢，違反了國務(wù)院制定的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。被告的違規(guī) 行為與原告之子盧金患淋巴瘤致死所造成的經(jīng)濟損失無必然的因果關(guān)系；為此，法院判決駁回盧某的訴訟請求。評價：構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)賠償?！景咐?】醫(yī)院未盡告知義務(wù)法院判決高價賠償13年前，南京一位少年被當(dāng)?shù)匾患胰壖椎柔t(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病，但醫(yī)生未告知其注意事項。四年前，已成年的患者再次發(fā)病，該三級甲等醫(yī)院控制住病情后，仍未告知其相關(guān)注意事項。2年前，初為人夫的患者再次發(fā)病，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，仍未能留住生命。死者家屬以醫(yī)院未盡到告知義務(wù)為由狀告該三級甲等醫(yī)院。該案經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法院認為，醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)不僅包括對患者的診斷治療正確、及時、謹慎，而且對手術(shù)的風(fēng)險以及相關(guān)預(yù)防、注意事項也應(yīng)盡到完善的告知義務(wù)。被告在患者1993年出院時未能告知疾病的預(yù)防措施及要求。根據(jù)患者復(fù)診記錄，被告也僅僅醫(yī)囑“隨訪”，并沒有明確告知應(yīng)采取那些預(yù)防措施以及如何預(yù)防。被告的行為導(dǎo)致患者及其親屬對疾病沒有正確認識，在1993年到2002年8月間疏忽了對疾病的及時檢查和治療，延誤了病情，具有過錯。在患者被確診為風(fēng)濕性心臟病后，雖然被告醫(yī)囑未盡到具體詳細的告知義務(wù)，但是患者親屬對醫(yī)囑也存在疏忽，未針對病情進行任何檢查和治療，也應(yīng)對病情惡化承擔(dān)一定責(zé)任。2002年8月，患者就診時病情已經(jīng)嚴重，被告應(yīng)當(dāng)將患者及時收住入院，請外科會診或者建議轉(zhuǎn)診