【文章內(nèi)容簡介】 地位，醫(yī)生往往容易忽略患者的權(quán)利，認為患者什么也不懂，說起來比較費事，自己也是為患者著想，沒必要把情況都說明白，患者會理解的。不少醫(yī)生會這樣想。但他恰恰忽略了一個最基本的問題，就是患者對自己身體健康比其他任何人更關(guān)注，我們作醫(yī)生的沒有理由不尊重患方的知情權(quán)和選擇權(quán)。對患方知情權(quán)的不尊重就是對患者人格的不尊重，怎能得到患者的理解?？梢哉f，對患者知情權(quán)的不尊重是引發(fā)醫(yī)患矛盾的首要原因。如過濫檢查、開大處方、搭車收費、過度治療等患者反映強烈的醫(yī)療過程中的問題都和醫(yī)生沒有充分尊重患者的知情權(quán)有直接的關(guān)系。和諧醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)患雙方的信任和理解之上的，而雙方之間的信任和理解又賴于患者的知情，患者知情權(quán)的落實則有賴于醫(yī)生的告知。因此構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系醫(yī)生處于主動地位，也有更大的作為空間，除了醫(yī)生應(yīng)平等面對患者，充分理解患者的心情，誠懇、負責地履行告知義務(wù)外，醫(yī)院更應(yīng)建立一整套相關(guān)制度措施來落實尊重患者的知情權(quán)，醫(yī)生應(yīng)首先充分重視尊重患者的知情權(quán)，學(xué)會如何同患者進行有效的溝通，要誠懇、耐心、細致地回答患者的咨詢，及時化解患者的疑慮。通過有效的溝通，建立醫(yī)患雙方的信任，才能最大限度地避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，它不僅不是給醫(yī)療活動制造難題，而且能夠塑造一個健康、和諧、誠信的醫(yī)患關(guān)系。在此需要特別強調(diào)的是醫(yī)院與患者或者簽署的某種協(xié)議，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血協(xié)議等，在協(xié)議中寫明醫(yī)療行為中可能發(fā)生的風(fēng)險和免除或限制醫(yī)方責任的條款，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)方則以此進行抗辯。對于這些協(xié)議的效力，應(yīng)理解為醫(yī)方履行了風(fēng)險告知義務(wù)，是對患者知情、選擇權(quán)的釋明，對于醫(yī)方是否承擔法律責任沒有實質(zhì)的影響。醫(yī)方是否承擔責任以其醫(yī)療活動中是否有過失、是否造成患者實際損害以及二者之間是否有因果關(guān)系?！景咐?】在我國最早報道的相關(guān)案件，是在1996年6月，陳某因左眼 復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫手術(shù)摘除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)左眼睜不開。經(jīng)醫(yī)療事故委員會鑒定為：提瞼上肌損傷所致，為手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)院并無過失，不構(gòu)成醫(yī)療事故。陳某起訴到法院，法院以醫(yī)院沒有告知可能引起的并發(fā)癥，侵害了其知情權(quán)為由，起訴到法院，經(jīng)二審法院審理后認為，武警醫(yī)院雖在診療過程中沒有過錯，但其未向陳瑞雪告知手術(shù)后果，導(dǎo)致陳瑞雪無法行使選擇手術(shù)與否的權(quán)利，侵犯了陳瑞雪的知情權(quán)，武警醫(yī)院應(yīng)當為此承擔法律責任。判決醫(yī)院承擔80%的賠償責任6萬元，并負擔繼續(xù)治療費用。該判決開創(chuàng)了我國以侵犯知情同意權(quán)作為判決依據(jù)的先河。【案例2】2001年2月9日，一位姓盧的患者因“左頸部增生一腫物”到某市立醫(yī)院外科就診。同年2月10日某市立醫(yī)院為患者盧金進行超聲檢查，初診病癥為“左下頜角實質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大）”。2月10日晚，某市醫(yī)院在未讓患者或原告簽字的情況下，對盧金的左頸部腫物行門診手術(shù)切除，并將切除的腫物送被告的病理科檢驗。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。術(shù)后不久，患者盧金的手術(shù)部位腫大。經(jīng)外地幾家醫(yī)院診斷，盧金是患非何杰金氏淋巴瘤。2001年9月24日，盧金又回到某市醫(yī)院住院治療。后因盧金是患惡性淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。2002年初，盧某以盧金之死與某市立醫(yī)院的診斷失誤和手術(shù)不當有因果關(guān)系為由，申請該市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對進行醫(yī)療事故鑒定。2002年2月6日，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。盧某不服，遂提起訴訟，要求某市立醫(yī)院承擔賠償責任。[判決]法院審理認為，患者盧金主動到某市立醫(yī)院交清各種檢查治療費用后，自愿接受醫(yī)院的門診檢查治療，而醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對盧金左頸部的腫物進行手術(shù)切除、活檢，違反了國務(wù)院制定的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔的是行政管理責任。被告的違規(guī) 行為與原告之子盧金患淋巴瘤致死所造成的經(jīng)濟損失無必然的因果關(guān)系；為此，法院判決駁回盧某的訴訟請求。評價：構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)賠償。【案例3】醫(yī)院未盡告知義務(wù)法院判決高價賠償13年前，南京一位少年被當?shù)匾患胰壖椎柔t(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病，但醫(yī)生未告知其注意事項。四年前，已成年的患者再次發(fā)病，該三級甲等醫(yī)院控制住病情后，仍未告知其相關(guān)注意事項。2年前，初為人夫的患者再次發(fā)病，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，仍未能留住生命。死者家屬以醫(yī)院未盡到告知義務(wù)為由狀告該三級甲等醫(yī)院。該案經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法院認為，醫(yī)務(wù)人員的職責不僅包括對患者的診斷治療正確、及時、謹慎，而且對手術(shù)的風(fēng)險以及相關(guān)預(yù)防、注意事項也應(yīng)盡到完善的告知義務(wù)。被告在患者1993年出院時未能告知疾病的預(yù)防措施及要求。根據(jù)患者復(fù)診記錄，被告也僅僅醫(yī)囑“隨訪”，并沒有明確告知應(yīng)采取那些預(yù)防措施以及如何預(yù)防。被告的行為導(dǎo)致患者及其親屬對疾病沒有正確認識，在1993年到2002年8月間疏忽了對疾病的及時檢查和治療，延誤了病情，具有過錯。在患者被確診為風(fēng)濕性心臟病后，雖然被告醫(yī)囑未盡到具體詳細的告知義務(wù)，但是患者親屬對醫(yī)囑也存在疏忽，未針對病情進行任何檢查和治療，也應(yīng)對病情惡化承擔一定責任。2002年8月，患者就診時病情已經(jīng)嚴重，被告應(yīng)當將患者及時收住入院，請外科會診或者建議轉(zhuǎn)診外科，這是醫(yī)生負有的高度注意義務(wù)，被告疏于履行上述義務(wù)，致使患者喪失了最佳的治療時機。對此，被告同樣存在過錯。此外，患者的死亡給其家屬造成了精神傷害，被告應(yīng)當賠償精神撫慰金，根據(jù)被告的過錯程度及損害后果等情節(jié)，酌定精神撫慰金為3萬元?！景咐?】一家衛(wèi)生院為患者切脂肪瘤手術(shù)中，高血壓患者突發(fā)腦出血致殘?；颊哒J為醫(yī)院診療行為有過錯，索賠20萬余元。法院就此案作出判決： 醫(yī)院的醫(yī)療行為雖與患者突發(fā)腦血管意外無關(guān)，但院方?jīng)]讓患者在術(shù)前告知書上簽字，存在管理缺陷，院方需承擔患者部分損失?！景讣胤拧?008年8月，樊城人張紅(化名)因肘部長了脂肪瘤，到牛首衛(wèi)生院治療。衛(wèi)生院按程序給張紅進行脂肪瘤切除手術(shù)。手術(shù)中，張紅的左側(cè)上肢不能順利抬起。經(jīng)診斷，張紅突發(fā)腦血管意外，衛(wèi)生院遂將張紅送往市區(qū)醫(yī)院治療。張紅兩次入院治療。2008年11月15日，司法鑒定機構(gòu)對張紅的損害后果進行鑒定：張紅因腦出血，致左上肢癱瘓，構(gòu)成五級傷殘。張紅以牛首衛(wèi)生院的診療行為存在過錯為由，將牛首衛(wèi)生院告上法庭，要求院方賠償其因傷發(fā)生的醫(yī)療費、殘疾賠償金、?！痉ü僬f法】牛首衛(wèi)生院申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書認定：醫(yī)院的醫(yī)療行為與張紅突發(fā)腦血管意外無關(guān)?；颊哂懈哐獕杭易迨?，術(shù)前緊張、注麻藥疼痛刺激可能是其突發(fā)腦血管意外的誘因。該爭議事件不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院存在的缺陷是術(shù)前告知書上無患者簽字。樊城區(qū)法院認為，張紅作為一名成年人，其患有嚴重高血壓疾病多年，故對一般的緊張情況均能預(yù)料和控制。張紅患脂肪瘤多年，到牛首衛(wèi)生院切除脂肪瘤突發(fā)腦血管意外，與其自身體質(zhì)和情緒調(diào)整有直接關(guān)系。張紅訴稱，牛首衛(wèi)生院有過錯，認為院方行為與其損害后果之間有因果關(guān)系。張紅不服市醫(yī)學(xué)會的鑒定，但又不向上一級醫(yī)學(xué)會申請重新鑒定。張紅多次申請法醫(yī)學(xué)鑒定，但最終放棄。張紅對其主張應(yīng)承擔舉證不力的法律后果。牛首衛(wèi)生院在診療過程中，有術(shù)前告知書上沒有患者簽字這一缺陷，牛首衛(wèi)生院應(yīng)適當承擔一些損失。今年4月初，法院判決院方承擔張紅醫(yī)療費、%?！景咐?：新鄉(xiāng)侯新紅案沒有給予出院醫(yī)囑構(gòu)成侵權(quán)案】還有兩個問題需要說明，一、若沒有告知，會承擔什么責任呢？這主要看造成了什么損害后果。若沒有明確的損害后果，可能承擔的就是精神損害賠償。二、是否所有的上述特殊情況都必須告知并征得患方同意才能實施下一步醫(yī)療行為呢？上述《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定了有三個層次的告知同意規(guī)定，先是患者本人同意，其次得患者或者家屬同意簽字，在沒有家屬在場的情況下，在危急患者生命的情況下，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)可以決定實施搶救行為。三、醫(yī)生的告知義務(wù)不僅僅體現(xiàn)在手術(shù)前后方面，還包括其他環(huán)節(jié)，如出院后醫(yī)囑、檢查后告知等?！肚謾?quán)責任法》第五十六條的規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。和以前包括《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條的規(guī)定有變化，這這個變化就改變了以前必須首先征得患者家屬同意才能實施緊急救助患者生命行為的規(guī)定，體現(xiàn)了人的醫(yī)療行為追求救死扶傷，生命價值最于一切的以人為本的理念。緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，有不得拒絕搶救的義務(wù)。第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng) 的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。該條規(guī)定了“當時醫(yī)療水平”這個概念來作為認定醫(yī)療過失的客觀標準，這在以前法律法規(guī)的規(guī)定中是第一次出現(xiàn)，我們必須重視這個規(guī)定，意味著，我們作為醫(yī)務(wù)人員必須注意提高我們的醫(yī)療技術(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，新的醫(yī)療理念、技術(shù)不斷在改進，若我們還抱著上學(xué)或者多少年以前的技術(shù)或觀念不放，不能及時學(xué)習(xí)新的技術(shù)，可能就會違反這一條而吃官司，承擔責任。這樣的案例是很多的。【案例：曲淑敏案：Chiari畸形伴脊髓空洞癥。外院專家為原告“在全麻下行后顱窩減壓成型術(shù)”】當然，我們國家的醫(yī)院根據(jù)不同條件劃分為三級九等或六等，不用等級的醫(yī)療機構(gòu)條件不同，能夠采取的醫(yī)療措施有差別，但不論級別多低的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，都必須知道當代最新的國家醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)療常規(guī)，而這個醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)是不但修正變化著的。（手足口病診療指南目前國家已經(jīng)出臺了08年版、10年版、11年版）?！肚謾?quán)責任法》第58規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。違法本來就是嚴重的過錯。在今后的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，只要能夠證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，就可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。能夠證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，并承擔賠償責任。首先，作為醫(yī)務(wù)人員必須了解相關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范，并嚴格執(zhí)行這些規(guī)范，這些都是對醫(yī)務(wù)人員最基本的要求，否則，就是明顯的過失，要承擔相應(yīng)的法律責任?！肚謾?quán)責任法》第58條第（二）項、（三）項規(guī)定：“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”；“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”，“推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯”。第六十一條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。我在這里特別強調(diào)一下病歷對于醫(yī)療糾紛解決的重要性。醫(yī)療糾紛—舉證責任司法鑒定—病歷資料。病歷資料是醫(yī)院的最重要檔案資料之一，是保證自己證明自己無過失的基本依據(jù)，在處理醫(yī)療糾紛方面如何強調(diào)病歷的重要性都不為過。出現(xiàn)病歷資料的丟失、偽造、篡改等，將導(dǎo)致醫(yī)院舉證不能，會承擔全部責任。而病歷書寫的規(guī)范、全面、客觀是醫(yī)院避免醫(yī)療糾紛鑒定被動的主要武器?！夺t(yī)療事故處理條例》第28條規(guī)定醫(yī)院必須提供病歷原件，衛(wèi)生部有多個相關(guān)規(guī)定都表明，醫(yī)院不能提供真實、客觀、全面的病歷資料導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法完成的將承擔全部責任，甚至可以認定構(gòu)成最高級別的責任程度。2005年衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔的責任的批復(fù)》明確：醫(yī)療機構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，不如實提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應(yīng)當承擔醫(yī)療事故責任?；颊呦蛐l(wèi)生行政部門提出判定醫(yī)療事故等級及責任程度請求的，衛(wèi)生行政部門可以委托醫(yī)學(xué)會按照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，對患者人身損害的后果進行等級判定，若二級、三級醫(yī)療事故無法判定等級的，按同級甲等定。責任程度按照完全責任判定?！景咐盒锣l(xiāng)馬新元案、二七法院吳明廣等訴鄭大一附院案、李沂恒案、洛陽郭建軍案、林州郭新峰案】上述規(guī)定在衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)規(guī)定上都有具體規(guī)定。這些規(guī)定體現(xiàn)幾種法律關(guān)系：一是醫(yī)務(wù)人員有規(guī)范書寫病歷的法定義務(wù)，醫(yī)院妥善保存和管理病歷資料是法定義務(wù)。二、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院有保持病歷客觀真實性的法定義務(wù)，不得偽造、篡 改、隱藏病歷資料。三、患方有復(fù)印全部客觀性病歷的權(quán)利，這也是體現(xiàn)了患方知情權(quán)。為了防范醫(yī)療糾紛我建議：一、一定要規(guī)范書寫病歷資料，不但要內(nèi)容完整、也要按時完成，這方面醫(yī)院應(yīng)加強管理。比如修改病歷的規(guī)定，病歷書寫完成的時間是嚴格規(guī)定。二、不要在復(fù)印病歷上給患方制造難題，否則會使患方增加對醫(yī)院的不信任，增加對立情緒，不利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。三、特別要加強病歷資料的保管，病歷資料原件是不應(yīng)該脫離醫(yī)院工作人員之手，讓患方拿到的，否則，出現(xiàn)對醫(yī)院不利的結(jié)果的風(fēng)險就會陡增。第五十九條規(guī)定：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。這是醫(yī)療糾紛中有關(guān)醫(yī)療器械或血液等醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量責任的相關(guān)規(guī)定，和《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定是一致的。出現(xiàn)這方面的糾紛時，作為醫(yī)療機構(gòu)要注意保留相關(guān)購入票據(jù)等證據(jù)，積極向生產(chǎn)單位主張權(quán)利。另一方面，必須嚴格進貨關(guān)，不能讓不合格產(chǎn)品進入醫(yī)療過程。第六十條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。這一條很容易理解，但我們必須注意第（一），這里強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，首先是告知義務(wù)，要把患者病情、診療措施、風(fēng)險、可能的預(yù)后等告知患者，并且盡量讓患方簽字，其次，在特殊情況下要執(zhí)行強制治療的責任。出于保護自己的初衷，也要保留患者及其家屬不配合診療活動的字據(jù)、錄音、錄像等證據(jù)。第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任?！景咐?】2004年4月28日，吳某牙齦上火去何某所在診所就診，何某為吳某注射“胸腺肽”后病情未見好轉(zhuǎn)，被送往烏