【文章內容簡介】 數據庫開展質量管理活動。三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。有多部門及科室間協(xié)調機制，指定部門負責上述工作。建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評估：①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。建立單病種質量指標信息臺賬評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。五、住院診療管理（科室）第四篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案衛(wèi)生院科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。一、指導思想（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務處質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：醫(yī)療質量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與安全管理的工作計劃。（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。醫(yī)務處質量控制辦公室職責（1）醫(yī)務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量與安全控制小組職責科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：中醫(yī)科醫(yī)療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質量與安全問題反饋給相關職能部門。（三）醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。改善服務流程：為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質量與安全管理：單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。質量指標管理:作為重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標（一）臨床醫(yī)療病床使用率≥60%病床周轉次數≥20次/年平均住院日≤12天入院病人三日確診率≥90%擇期手術患者術前平均住院日≤3天入出院診斷符合率≥95%手術前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%急危重癥搶救成功率≥85%疑難病癥好轉率≥90%1清潔手術切口甲級愈合率≥97%1甲級病案率≥95%1無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故1重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%1院內急會診到位時間≤10分鐘1手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%1麻醉死亡率≤%1臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%1法定傳染病報告率100%完成政府指令性任務比例100%2手術安全核查率100%2術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%2抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不