【文章內(nèi)容簡介】 負(fù)責(zé)術(shù)中妥善保管切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標(biāo)本袋姓名、標(biāo)本名稱、住院號是否齊全準(zhǔn)確，無誤后存放柜內(nèi)并做好登記，每日下午由洗手護(hù)士與病檢單和標(biāo)本袋上標(biāo)簽逐一核對無誤后及時送病理科。（2）帶教實習(xí)生時必須要有責(zé)任心，做到放手不放眼，實習(xí)生沒有單獨操作的權(quán)力。氣壓止血儀使用不當(dāng)造成病人身體受損案例：患者、男、45歲內(nèi)踝內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)使用氣壓止血帶，術(shù)中止血帶共用3次，壓力均為60kpa，時間60/min/60min/30min,充氣間隔時間為8min、5min，由于手術(shù)不順利耗用時間較長，巡回護(hù)士建議止血帶15min后充氣，沒得到一聲同意，術(shù)后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。原因分析：止血帶布套的面料較粗糙 ,如直接將袖帶縛在病人肢體 上 ,術(shù)后縛袖帶部位常出現(xiàn)大片皮下淤血點。包扎止血帶時袖帶不平整或者止血帶下的襯墊不夠平整 ,均有可能使局部皮膚出現(xiàn)水皰。預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握止血帶使用的適應(yīng)證、禁忌證 嚴(yán)重的擠壓傷和肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血者 ,止血帶要忌用或慎用。根據(jù)應(yīng)用目的、應(yīng)用部位和病人情況的不同選擇合適的止血帶。使用寬袖帶的病人可減輕術(shù)后疼痛 ,對深部組織能產(chǎn)生更均勻穩(wěn)定的壓力 ,較低的壓力就能阻斷血流 ,達(dá)到止血效果。護(hù)士在術(shù)中止血帶離放氣10min前及時與醫(yī)生溝通讓其有所準(zhǔn)備及處理，做好傷口局部加壓止血。手術(shù)切口部位感染案例：宿州市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為１０名患者 做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果１０名患者均出現(xiàn)感染情況，其中９ 人的單眼眼球被摘除。安徽省衛(wèi)生廳經(jīng)初步調(diào)查認(rèn)為： 這一事件是宿州市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴(yán)重后果、社會影響極壞的醫(yī)源性感染事件。安徽省衛(wèi)生廳已經(jīng)取消宿州 市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。原因分析：誤將2%戊二醛當(dāng)做20%戊二醛稀釋十倍后進(jìn)行器械物品浸泡消毒，從而造成手術(shù)切口部位感染。預(yù)防措施：手術(shù)室應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離規(guī)范，檢查督導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實執(zhí)行，更換消毒液須經(jīng)器械科同意后科室組織統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行滅菌效果檢測合格后方可應(yīng)用。工作人員應(yīng)熟練掌握各種消毒液濃度和使用方法。我科發(fā)生的護(hù)理不良事件匯總： 術(shù)后器械物品清點不認(rèn)真 案例：洗手護(hù)士劉亞軍手術(shù)結(jié)束整理物品時，將術(shù)中盛放胎盤的沖洗盆混入布類敷料，送至洗衣房。術(shù)后交接清點器械時發(fā)現(xiàn)，到洗衣房尋找發(fā)現(xiàn)。原因分析：未認(rèn)真落實執(zhí)行手術(shù)清點制度，術(shù)后器械物品清點不認(rèn)真，術(shù)后最后一遍清點對大型器械抱有僥幸心理忽視態(tài)度，未進(jìn)行逐項認(rèn)真核查。預(yù)防措施：科室制定手術(shù)巡回、洗手護(hù)士工作流程，嚴(yán)格規(guī)范了手術(shù)操作中的清點內(nèi)容；對送洗布類敷料要求洗手護(hù)士最后清點整理，保證無紗布、手術(shù)物品等并登記后方可由護(hù)工送洗。術(shù)后手術(shù)標(biāo)本標(biāo)識疏漏案例：護(hù)士迪文莉手術(shù)結(jié)束后手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行明確標(biāo)識，直接送檢至病理科，病理科人員進(jìn)行核對時發(fā)現(xiàn)，及時補(bǔ)充未造成不良影響。原因分析：洗手護(hù)士巡回護(hù)士責(zé)任不明確，相互依賴推諉，護(hù)士送檢時未進(jìn)行最后核對。預(yù)防措施：明確職責(zé)，手術(shù)切除標(biāo)本由洗手護(hù)士負(fù)責(zé)登記送檢，避免相互推諉。使用操作不當(dāng)致使儀器設(shè)備損壞 案例：巡回護(hù)士牛娜術(shù)中巡回不及時，造成吸引器內(nèi)液體吸入吸引期內(nèi)致使吸引器電機(jī)燒毀，無法正常工作，更換吸引器后繼續(xù)手術(shù)。原因分析：護(hù)士對儀器設(shè)備使用注意事項掌握不好預(yù)防措施：做好人員培訓(xùn)，尤其對新入科人員做到由高年資負(fù)責(zé) 教、幫、帶，預(yù)防因教育不到位而反復(fù)發(fā)生的不良事件。第三篇：2012年手術(shù)室不良事件分析總結(jié)2012年手術(shù)室不良事件案例成因分析總結(jié): 一．2012年手術(shù)室不良事件主要集中在以下幾個方面：（一）護(hù)理記錄單書寫方面： （如鎮(zhèn)痛泵），填寫有誤（如缺主刀醫(yī)生，麻醉方式錯誤）（二）護(hù)理安全及管理方面：，醫(yī)生未簽字，不送檢未請家屬簽字 ，忘了放電鉤影響手術(shù)，有○丘卡丟失未及時尋找 ，健之素使用濃度不到位 ，打針沒打進(jìn)去影響手術(shù) （三）各班職責(zé)方面：，特別是乙肝的處理，白天手術(shù)未登記，忘了關(guān)層流，忘了放電刀入薰箱 —3班職責(zé)完成不及時 （四）個人負(fù)責(zé)制方面：，液面未完全浸沒 ，引流瓶無消毒標(biāo)簽 二、針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析護(hù)理記錄單書寫方面主要是巡回護(hù)士書寫馬虎，沒與麻醉師溝通，登記時沒注意缺項部分，對于不清楚的地方?jīng)]有詢問和學(xué)習(xí)。護(hù)理安全及管理方面主要是制度不健全，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，工作疏忽，工作流程不熟悉學(xué)習(xí)不夠，交接班制度落實不嚴(yán)，感控知識學(xué)習(xí)不夠，護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)考核不夠，收費培訓(xùn)學(xué)習(xí)欠缺，護(hù)理管理要求執(zhí)行不嚴(yán)，對特殊手術(shù)的器械準(zhǔn)備不全面不細(xì)致，學(xué)生帶教違反原則。各班職責(zé)方面主要是洗手巡回護(hù)士沒認(rèn)真完成本職工作，有馬虎懶散現(xiàn)象，主班、夜班護(hù)士工作拖延疏忽現(xiàn)象。個人負(fù)責(zé)制方面主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對負(fù)責(zé)的事務(wù)沒有認(rèn)真去完成，有拖延、遺漏的現(xiàn)象。三、改進(jìn)措施每周檢查手術(shù)護(hù)理記錄單、清單、手術(shù)登記本的書寫，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，每月匯總針對容易出現(xiàn)的書寫問題分析討論，統(tǒng)一書寫規(guī)范，強(qiáng)調(diào)其重要性。完善標(biāo)本管理制度、感染手術(shù)處理流程，學(xué)習(xí)消毒鍋的操作規(guī)程、醫(yī)保收費知識、特殊手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、套管針的技術(shù)操作，要求人人掌握，并考核過關(guān)，提高護(hù)士的操作技能和相關(guān)知識的掌握，強(qiáng)調(diào)學(xué)生帶教嚴(yán)格遵循不放手不放眼，保證護(hù)理安全。加強(qiáng)督促檢查各班職責(zé)的完成情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，保證各班工作無遺漏，加強(qiáng)交接班制度的落實，保證及時準(zhǔn)確的完成工作任務(wù)。責(zé)任到人，對于每個人負(fù)責(zé)的事務(wù)完成情況進(jìn)行評比，有一定的獎懲措施，促進(jìn)護(hù)士工作積極性和責(zé)任感，定期檢查，實行三級核查制度，責(zé)任人—質(zhì)控人員—護(hù)士長，確保工作到位無遺漏。四、效果評價通過每周的檢查，每月的匯總分析討論，各種手術(shù)護(hù)理記錄單、登記本的記錄有明顯改進(jìn)，出現(xiàn)的問題少了，每個人都清楚該如何正確書寫。標(biāo)本管理到位，再沒有嚴(yán)重問題出現(xiàn)，通過感控學(xué)習(xí)，每位護(hù)士都掌握了處理流程，防范了交叉感染的發(fā)生，通過練習(xí)，對于消毒鍋的操作、收費