【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 接觸。（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。1有感染的危險(xiǎn)?確定潛在感染的部位。? 監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。? 指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。? 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。?各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。?給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。?根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）1清理呼吸道無效?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。?排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。?向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： ?如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護(hù)理⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ① 評(píng)估病人皮膚狀況。② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。④病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。⑤ 避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。1體溫升高①監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。②體溫℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。③降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。④鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。1疼痛①評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。1活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；②監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。有誤吸的危險(xiǎn)① 評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空⑤及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物2意識(shí)障礙① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。②定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。③ 適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束2有受傷的危險(xiǎn)①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)②患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴③嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房2潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等第四篇：常用護(hù)理診斷及措施常用護(hù)理診斷／問題、措施及依據(jù)：缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識(shí)：（1）肺結(jié)核病人癥狀明顯，有咯血、高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。（2）恢復(fù)期可適當(dāng)增加室外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健操等，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增加機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病能力。（3）輕癥病人在堅(jiān)持化學(xué)治療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的休息和睡眠做到勞逸結(jié)合。（4）痰涂片陰性和經(jīng)有效抗結(jié)核治療4周以上的病人，沒有傳染性或只有極低傳染性，應(yīng)鼓勵(lì)病人過正常的家庭和社會(huì)生活，有助于減輕肺結(jié)核病人的社會(huì)隔離感和因患病引起的焦慮情緒。：（1）有計(jì)劃、有目的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識(shí)。（2）強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，使病人樹立治愈疾病的信心，積極配合治療。督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時(shí)反應(yīng)的習(xí)慣。（3）解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識(shí)到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小。如出現(xiàn)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴等不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理可以完全消失。二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)：為肺結(jié)核病人提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。病人的飲食中應(yīng)有魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)、植物蛋白，／kg,其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占一半以上；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)食欲。每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。：增加飲食的品種，采用病人喜歡的烹調(diào)方法。病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)心情愉快，細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物的消化吸收。、腎功能障礙，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，鼓勵(lì)病人多飲水，沒日不少于15002000ml，既能保證機(jī)體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。三、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施見支氣管擴(kuò)張的護(hù)理。其他護(hù)理診斷／問題一、體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)二、疲乏與結(jié)核病毒性癥狀有關(guān)三、焦慮與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)四、有孤獨(dú)的危險(xiǎn)與呼吸道隔離有關(guān)五、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺心病、胸腔積液、氣胸。健康指導(dǎo)一、結(jié)核病預(yù)防控制:早期發(fā)現(xiàn)病人病登記管理，及時(shí)給予合理的化療和良好的護(hù)理，是預(yù)防結(jié)核病疫情的關(guān)鍵。：（1）有條件的病人應(yīng)單居一室；痰陽(yáng)肺結(jié)核病人住院治療時(shí)需進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每天用紫外線消毒。（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不開面對(duì)他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、書籍在烈日下曝曬6小時(shí)以上。（5）病人外出時(shí)戴口罩。：（1）給未受過結(jié)核分枝桿菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗（2）密切接觸者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)的檢查，必要時(shí)給予預(yù)防性治療。（3）對(duì)受結(jié)核分枝桿菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉著病、糖尿病等，可應(yīng)用預(yù)防性化學(xué)治療。二、病人指導(dǎo)：囑病人戒煙、戒酒，保證營(yíng)養(yǎng)的供給；合理安排休息，避免勞累；避免情緒波動(dòng)及呼吸道感染；住處應(yīng)盡可能保持通風(fēng)、干燥，有條件者可選擇空氣新鮮，氣候溫和處療養(yǎng)，以促進(jìn)身體的康復(fù)，增加抵抗疾病的能力。：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，取得病人及家屬的主動(dòng)配合。：定期復(fù)查胸片和肝功能、腎功能，了解治療效果和病情變化。主講人：梁勤鳳參加人員：第五篇：腦出血的護(hù)理診斷及措施腦出血的護(hù)理診斷及措施常見腦出血的護(hù)理診斷問題包括：①生活自理缺陷。②肢體活動(dòng)障礙。③語(yǔ)言溝通障礙。1).說話時(shí)用短而清楚的句子,).鼓勵(lì)說話,不要強(qiáng)逼,發(fā)問時(shí)用簡(jiǎn)單直接的問題,使病人能答“是”或“不是”.3).對(duì)于有嚴(yán)重溝通問題者,可以用手勢(shì)及面部表情表達(dá)你的意見,).每次與病人交談時(shí),要給予足夠時(shí)間讓他思考,).用他熟悉的名稱及術(shù)語(yǔ)跟他交談.④有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。防治褥瘡的方法：經(jīng)常變換體位，每2～4小時(shí)即幫病人翻身一次。保護(hù)皮膚，每天早晚二次用溫水(或50%酒精)以海綿擦、揉受壓處。床鋪要平整、柔軟，不要放零星小物品或食物，更不要放銳利物以免損傷皮膚，及時(shí)掃去碎屑，更換濕污的床單，避免皮膚擦傷及潮濕的排泄物的刺激。保持皮膚干燥。⑤有誤吸的危險(xiǎn)。⑥清理呼吸道無效。⑦舒適的改變：頭痛。⑧潛在并發(fā)癥腦疝。⑨潛在并發(fā)癥上消化道出血。⑩便秘。⑾：*開始時(shí)做深呼吸及簡(jiǎn)單的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),著重偏癱一側(cè)手腳的伸展運(yùn)動(dòng)：肩外展,上肢伸展,下肢彎曲.*運(yùn)動(dòng)間隙用枕墊,木架維持肢體功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形.*可逐步增加坐,立,行走練習(xí),進(jìn)行正確步態(tài)行走,防止跌傷等意外.*上肢活動(dòng)功能初步恢復(fù)后,著重做爬墻,抓放物品,盤核桃等運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)自理能力練習(xí)：進(jìn)餐,梳洗,穿脫衣等.*情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn),可進(jìn)行寫字,編織,舒適的環(huán)境,特別是發(fā)病2周內(nèi),應(yīng)盡量減少探望,保持平和,穩(wěn)定的情緒,頭部可輕輕向左右轉(zhuǎn)動(dòng),應(yīng)避免過度搬動(dòng)或抬高頭部,四肢可在床上進(jìn)行小幅度翻動(dòng),每2小時(shí)一次,不可自行下床解便,躁動(dòng)的癥狀,對(duì)這樣的病員我們會(huì)采取約束帶,床檔等保護(hù)措施,這樣可防止病員自行拔除輸液管或胃管,不再煩躁后,我們就會(huì)立即撤離對(duì)軀體的約束,但床檔還需時(shí)時(shí)加護(hù),特別是有氣墊床的病人,例如頭部脹痛,針刺樣痛,劇烈疼痛等,頭疼會(huì)逐漸消失,因此您不必過度緊張,仍覺得痛得很厲害,不能耐受,請(qǐng)及時(shí)通知我們,心腦血管老化,脆性程度高,痰多不易咳出,藥物祛痰,加強(qiáng)翻身,拍背,使痰液松動(dòng)咳出,采取吸痰措施,皮膚受壓超過2小時(shí),易發(fā)生褥瘡,