【文章內容簡介】 耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。切除的標本由手術室專人及時送病理科，由病理科工作人員核對無誤簽收后方能留下標本。凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。三、手術后管理手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。3.、凡實施二級以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。四、圍手術期醫(yī)囑管理手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行臨床輸血安全管理標準與措施取回的血液應盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路； 2）立即通知值班的本院醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時匯報上級醫(yī)師，在積極配合治療搶救的同時，1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗結果記錄； 2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗。3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應進行進一步鑒定；5）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌菌種檢測；6）遵醫(yī)囑盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7）必要時，溶血反應發(fā)生后5－7小時遵醫(yī)囑測血清膽紅素含量。手術準入及有創(chuàng)操作管理標準與措施第一條成立手術準入管理小組，由院長、業(yè)務副院長及有關職能科室，臨床科主任組成，其職責如下：負責審查、界定手術類別與學科歸屬制定、修訂相應手術準入制度及手術評價標準按準入制度及評價標準監(jiān)督檢查第二條醫(yī)院成立手術準入專家組，由各科主任組成。其職責如下：負責外科手術、麻醉人員的技術考核負責外科手術、麻醉人員的手術準入升降級審定負責手術、麻醉人員準入申請范圍界定負責外科手術評價負責介入手術的審定手術等級及對應術者級別第三條各學科手術分四級，手術等級及對應術者級別如下：手術分級 術者一級手術住院醫(yī)師(高年資住院醫(yī)師可申報二級)二級手術主治醫(yī)師(高年資主治醫(yī)師可申報三級)三級手術副主任醫(yī)師四級手術主任醫(yī)師或醫(yī)院認可的副主任醫(yī)師能擔當該級別手術者，可以擔當其該級別手術以下等級的手術。但不能擔當高于該級別的手術。手術申請對象第四條已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級以上醫(yī)師的手術準入由各科(臨床科主任)主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實際工齡、職稱、工作能力(包括技術水平、服務態(tài)度等)，本學科在編醫(yī)師結構，進行認真評定，并提出具體的擔任手術及麻醉病種、手術類型，交“手術準入專家組”認定后，報醫(yī)務科備案。第五條已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術準入其程序按第六條執(zhí)行。需申報上一等級手術者，其準入程序仍按第六條執(zhí)行。手術準入程序第六條手術(包括介入手術)及麻醉人員每1年認定一次。操作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見，交所在學科評審、簽字，由“手術準入專家組”對手術或麻醉進行技術考核，組長簽署同意與否的意見后，交“手術準入管理小組”核準，醫(yī)務科備案后執(zhí)行。手術范圍的監(jiān)督管理第七條手術準入范圍交麻醉科，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權拒絕接受手術，產生后果由相關科室及當事醫(yī)師負責(急診手術參照第八條)。三次違反本規(guī)定的相關人員暫停1～3月獲準入資格的同類手術；如發(fā)生同類手術水平的技術事故，相應責任人除予相應缺陷處理外，應進行手術資格降級處理。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導。致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應責任人員負主要責任，并納入每月醫(yī)療質量管理進行扣分。相應規(guī)定第八條需急救手術但無相應手術資格醫(yī)師可尋時，可超越被核準的手術范圍，但在準備手術的同時，必須繼續(xù)努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊地點的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓間，不得以主刀身份從事任何類型手術及麻醉。第十條主刀醫(yī)師應承擔相應手術技術責任，應加強術后病人管理，助手應積極主動關心術后病人，決不能因未承擔主要責任而疏于術后管理。第十一條新技術手術的準入(含介入手術)，由開展科室提出論證報告，報醫(yī)院手術準入管理小組審定，方可開展。第十二條越級手術由科主任提出，專家組認可，管理小組審定。第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質量管理的要求不斷補充完善。（四）有創(chuàng)診療操作質量關鍵過程流程新的有創(chuàng)診療操作需嚴格按有關程序進行報批后方可進行。在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。嚴格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確?；颊甙踩?。操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。臨床有創(chuàng)操作準入制度一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項目，實行資格準入。二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點在本院的各級醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開展有創(chuàng)操作需完備在揚行醫(yī)手續(xù)后方可進行。三、申請獨立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應由本?？浦魅瓮猓崆?個月提出書面申請，報醫(yī)務處審批、備案。四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作準入資格的醫(yī)師指導下成功完成3－5例后提出申請，且每次應有相應醫(yī)師簽字。五、常規(guī)情況下，未獲獨立進行有創(chuàng)檢查和治療單獨操作準入資格的醫(yī)師不得單獨從事該項檢查和治療的操作。六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時向科室和醫(yī)務處備案。急診室管理標準與措施(一)標準急診科必須24小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救工作的性質、任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學理論和搶救技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療 護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5～10分鐘內接診患者，進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通 知醫(yī)務科、門診部或總值班室，與有關科負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。臨床科室應選派技術水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于6個月。實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經科主任同意報醫(yī)務科、門診部批準，方可參加值班。急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急診醫(yī)師應向病房 或手術醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治 療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務科、護理部、門診部，有關領導親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。內鏡室安全管理標準與措施（一）標準開展內鏡診療工作的科室應當制定和完善內鏡管理的各項規(guī)章制度及清洗、消毒或滅菌操作流程，并認真落實。從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規(guī)章制度。不同部位內鏡的診療工作應當分室進行：上消化道、下消化道內鏡的診療不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當公開。凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如胃鏡、腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規(guī)范》的要求進行高水平消毒。內鏡及附件用的應當立即清洗、消毒或者滅菌。使用的消毒劑、消毒器械或者其它的消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。消毒滅菌應按照“清潔→酶洗→清洗→干燥→消毒或滅菌”的程序進行，進行清潔和消毒時操作人員應做好個人防護。每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡再次進行消毒。內鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制，必須達到規(guī)定消毒時間。內鏡室內鏡應當做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括：急診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。每日檢測使用中消毒的有效濃度，記錄保存、低于有效濃度立即更換。1消毒后的內鏡應當每季節(jié)進行生物學檢測，滅菌后的內鏡應當每月進行生物學檢測并做好檢測記錄。新生兒病房安全管理標準與措施為新生兒病區(qū)工作人員嚴格遵守各項管理規(guī)定,保障新生兒住院期間的安全而應遵循的制度。（一）、目的 為新生兒提供安靜、舒適、安全的治療環(huán)境，保證新生兒的健康需求。（二）、標準人員管理⑴實行科主任、護士長負責制，病室負責人由具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任，護理組長由具備護師及3年以上護士擔任。在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助下對病房進行管理。⑵根據(jù)床位數(shù)配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護士，人員梯隊結構合理，定期參加新生兒專業(yè)知識的培訓。⑶:1，應當經過新生兒專業(yè)培訓，有一年以上兒科工作經驗，具備獨立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復蘇等基本技能。⑷:1，護士要相對固定，并經新生兒專業(yè)培訓合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能，熟悉新生兒急救操作技術和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術。⑸根據(jù)實際需要配置其他輔助人員。科室管理⑴建立健全并嚴格遵守執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和相關診療技術規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療服務質量及醫(yī)療安全。⑵普通新生兒病室患兒如出現(xiàn)生病體征不穩(wěn)定、病情危重需要重癥監(jiān)護者，應進行必要的搶救后，及時轉入重癥監(jiān)護病房。⑶應積極采取措施對有感染高危因素的新生兒進行相關病原學檢測，避免造成院內感染。⑷對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應當采取隔離措施并作標識。⑸應當嚴格執(zhí)行身份確認制度、查對制度，確保診療、護理和患兒的正確。⑹嚴格限制非工作人員的進入，醫(yī)療區(qū)非衛(wèi)生專業(yè)技術人員不得進入。⑻病室設備應當定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。⑼加強消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施，防止發(fā)生火災事故。⑽制定并完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫(yī)療安全。⑾工作人員應當按照病歷書寫有關規(guī)定書寫有關醫(yī)療文書。⑿新生兒病室床位數(shù)應滿足患兒醫(yī)療救治的需要，每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。醫(yī)院感染預防與控制⑴加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程，降低醫(yī)院感染危險。⑵通過有效的空氣質量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設備和手術器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。⑶病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng)⑷工作人員上班時要穿統(tǒng)一服裝、洗手，進行各項操作時一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要時戴護目鏡、手套。未穿規(guī)定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動。⑸按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，定期對空氣、物表、醫(yī)護人員手、使用中的消毒劑進行細菌學監(jiān)測。監(jiān)測結果不合格時，應分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患兒，并將在院患兒轉出。⑹新生兒病室使用器械、器具及物品，應當遵循以下原則： ①接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，