【正文】 、及死腔通氣/潮氣量比值(VD/VT)。常通過有創(chuàng)性的動脈穿刺或動脈置管獲取，SaO2亦可經(jīng)皮脈搏血氧飽和度測定儀，但高氧分壓時測定不準(zhǔn)確，局部血流灌注不良時測定值偏低，局部皮膚有色素沉著、黃疸時也影響結(jié)果。D檢查呼吸機、空氣壓縮泵、瓶裝氧氣及中心供氧情況。B注意呼吸機送氣聲，估計頻率和吸、呼時間比。E腹部脹氣情況：嚴(yán)重者可外敷芒硝或口服消脹片，并注意除外低鉀血癥和嚴(yán)重的低鈉血癥。如經(jīng)相應(yīng)處理效果仍不滿意者，可給安定或嗎啡鎮(zhèn)靜。對光反射、肌力、肌張力、病理反射等B皮膚顏色和溫度、出汗及淺表靜脈充盈等C喉部有無漏氣聲，胸部活動度和對稱性，兩肺呼吸音強度?？设b別心源性和非心源性肺水腫，判斷心功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，指導(dǎo)危重病的搶救。(4)、血流動力學(xué)監(jiān)測：常采用床旁漂浮導(dǎo)管(SwanGanz導(dǎo)管)插入法，測量肺小動脈嵌契壓(PAWP)和肺動脈壓。(3)、中心靜脈壓：由靜脈毛細(xì)血管壓、右心室充盈壓、靜脈收縮壓和張力以及靜脈內(nèi)壁壓(靜脈內(nèi)血容量)等組成，能反映右室前負(fù)荷，其高低與血管內(nèi)容量、靜脈壁張力和右心功能有關(guān)。(2)、動脈血壓：心輸出量、機體的循環(huán)血容量、周圍血管張力、血管壁彈性和血液粘滯度等均可影響動脈血壓。呼吸監(jiān)護(hù)室的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、設(shè)備和監(jiān)護(hù)內(nèi)容(一)、臨床常規(guī)監(jiān)護(hù)內(nèi)容(1)神志變化、體溫、呼吸頻率、血壓和脈搏；(2)體溫監(jiān)測：可反映病情的緩解或惡化(3)口唇、肢端甲床粘膜有無發(fā)紺(4)頸靜脈有無怒張、下肢有無浮腫(5)血壓、尿量及末梢循環(huán)(6)痰量、顏色、氣味(7)肺部體征變化(8)心音、心律(二)、心血管功能的監(jiān)測1心臟電活動監(jiān)測：常采用床旁心電監(jiān)測或床旁24小時心電圖等，了解心率、心律及是否發(fā)生心律失常。肺功能儀的清潔保養(yǎng)，接口器及管道的消毒。肺功能結(jié)果的打印、整理、歸檔、備案及上報。肺功能儀故障的檢查及維修聯(lián)系。肺功能檢查中突發(fā)醫(yī)療事件的處理。協(xié)助技術(shù)員對疑難病者，合作不佳病者的肺功能檢查。有夜班的檢查室，要嚴(yán)格進(jìn)行交接班。保持室內(nèi)安靜、整潔，不準(zhǔn)在室內(nèi)吸煙，不準(zhǔn)隨地吐痰和亂扔紙屑。肺功能儀均屬貴重精密設(shè)備，應(yīng)妥善保管，認(rèn)真執(zhí)行儀器管理制度，注意防塵、防污，定期對儀器保養(yǎng)維修，按時檢測，保證運轉(zhuǎn)靈敏正常。建立健全各種資料登記存檔工作，不準(zhǔn)外借。使用儀器的人員必須熟悉儀器性能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，按規(guī)定程序進(jìn)行工作，保質(zhì)、保量完成任務(wù)。（5）科室醫(yī)院感染反饋督查意見及整改措施：設(shè)記錄本按要求記錄備查。（3）支氣管鏡使用及維護(hù)登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計工作量并上報。正常小于500cfu/ml；物表及醫(yī)護(hù)人員手每月生物學(xué)監(jiān)測一次，正常菌落總數(shù)小于10個/ml；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。D、活檢鉗每月行生物學(xué)監(jiān)測：登記備查。B、儲鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查。記錄登記：（1）支氣管鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查。五、支氣管鏡室作業(yè)程序操作規(guī)程：（1）支氣管鏡的操作規(guī)程：每例按操作規(guī)程操作。（四）將洗好消毒干凈的內(nèi)鏡儲存于專用的鏡柜中。（三）用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。第五步?jīng)_洗于干燥（一）內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應(yīng)當(dāng)更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。（五）需要消毒內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時，必須浸泡10小時。（四）需要消毒內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時，必須浸泡時間為：支氣管鏡浸泡不少于20分鐘。（二）內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。（二）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。（四）多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。（二）將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶吸液吸入含酶活檢通道，操作部用多酶洗液擦拭。（四）清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。（二）將取下的吸引器按鈕，送氣送水按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。如2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗，干燥后，方可用于病人診療。消毒在更換消毒劑室必須徹底刷洗。刷洗干凈，干燥備用。滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存。消毒后，用水徹底洗殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗殘留消毒液，干燥備用。三、纖維支氣管鏡附件的消毒與滅菌方法活檢鉗、細(xì)胞刷、導(dǎo)絲、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌，首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷，2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。防止交叉感染，纖支鏡每次檢查完畢嚴(yán)格采用四槽五步法分別清洗消毒。愛護(hù)醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，定期檢查保養(yǎng)。全心全意為患者服務(wù)，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的問題。對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)。支氣管鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、支氣管鏡室工作制度支氣管鏡室在主管領(lǐng)導(dǎo)及職能部門領(lǐng)導(dǎo)下搞好纖支鏡的各項工作。四、呼吸論壇內(nèi)容包括科室新知識學(xué)習(xí)、專家講座等。二、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周舉行一次，由科主任召集，以科內(nèi)每人進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，以幻燈片形式進(jìn)行。第一篇：呼吸內(nèi)科重點部門(纖支鏡室、肺功能室、RICU)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。學(xué)習(xí)記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度為提高科室醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)和醫(yī)療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，制定呼吸內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是科室的重要活動，每位醫(yī)務(wù)人員必須參加。時間定于每周二下午4：005:30。七、各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由專人負(fù)責(zé)安排相關(guān)事項，要設(shè)專本登記，各位醫(yī)生要提早安排好工作，、鼓勵醫(yī)務(wù)人員加強自學(xué)，積極參加學(xué)歷教育、初級職稱規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育、進(jìn)修等，具體操作按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。遵守醫(yī)院的各項工作制度，按時上下班，不遲到不早退，堅守崗位，病人隨到隨診。努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，不斷提高診斷陽性率。協(xié)調(diào)好于各科室的關(guān)系，多檢查病人為醫(yī)院創(chuàng)效益。搞好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，每天清掃，空氣消毒機每天自動消毒兩次。二、支氣管鏡的清洗及消毒制度必須遵照“四槽五步”原則執(zhí)行；水洗酶洗水洗戊二醛水洗；（水為流動水）支氣管鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或滅菌；每日診療工作結(jié)束，必須對吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒；滅菌后的附近按無菌物品儲存；工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氯乙酸浸泡消毒30分鐘。注水瓶內(nèi)的用水為無菌水，每天更換。每日診療工作結(jié)束，必須對吸氧瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒，具體方法：（一）、吸氧瓶、吸氧管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氯乙酸浸泡消毒30分鐘。（二）、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氯乙酸擦拭。每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。四、纖維支氣管鏡的清洗及消毒規(guī)程內(nèi)鏡的清洗和消毒必須遵照“四槽五步”原則進(jìn)行，即：水洗酶洗水洗戊二醛水洗；（水為流動清水），其具體清洗步驟：第一步水洗（一）將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)：在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；取下活檢入口閥門，吸引器按鈕和送氣按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并吸凈刷頭上的污物；安裝全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；全管道灌流器按50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。（三）內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管，導(dǎo)物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。第二步酶洗（一）多酶洗液的配置和浸泡時間按照產(chǎn)品說明書。（三）擦干凈后的附件，各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需要在超聲洗器內(nèi)清洗510分鐘。第三步清洗（一）多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，一去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。第四步消毒與滅菌（一）內(nèi)鏡采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒和滅菌，應(yīng)按照使用說明進(jìn)行，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測。（三）采用2%堿性戊二醛浸泡消毒時，應(yīng)當(dāng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒劑。結(jié)核桿菌，其他分支桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。（六）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的支氣管鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒至30分鐘。（二）將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。取下清洗時的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一個病人的診療。每周清洗消毒一次。（2）支氣管鏡清洗與消毒規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒。（2）支氣管鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測：設(shè)登記本，按以下具體要求登記： A、消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測：登記備查，不低于2%。C、消毒后的支氣管鏡每季度衍生物學(xué)監(jiān)測：登記備查。消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)E、支氣管鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機定時設(shè)定），每月監(jiān)測一次。登記備查。（4）支氣管鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析。肺功能室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、肺功能室工作制度需做檢查的患者，由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單，不得缺項，對危重患者和外地患者，盡早予以安排檢查。進(jìn)修人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得單獨操作儀器，以防損壞。及時準(zhǔn)確報告檢查結(jié)果，遇有疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師共同研究解決。認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高技術(shù)水平，做好教學(xué)科研工作，按時給進(jìn)修人員進(jìn)行講座輔導(dǎo)。注意安全，下班前應(yīng)關(guān)閉儀器開關(guān)，門窗加鎖，切斷電源和水源。二、肺功能室人員職責(zé)（一）肺功能室醫(yī)師職責(zé)：診視病人，了解病情，決定檢查項目，提出注意事項。分析評估肺功能檢查結(jié)果，簽發(fā)報告。搶救器械及藥物的配備、檢查。（二）肺功能室技術(shù)員職責(zé)：病者肺功能檢查的常規(guī)操作。肺功能及呼吸生理實驗前的儀器、器械準(zhǔn)備。肺功能室內(nèi)各種儀器設(shè)備的保管和在登記。2循環(huán)功能監(jiān)測：(1)、心率：正常人心率為60－100次/分鐘，心率能靈敏地反映各臟器出現(xiàn)的病理生理情況，如感染、發(fā)熱、缺氧、抽搐、機械通氣過程中人機不配，病人煩躁，心功能及血壓、血容量的異常等?？墒褂脽o創(chuàng)性的袖帶式血壓計或有創(chuàng)性的動脈導(dǎo)管測量。臨床上常用于休克的鑒別，脫水、輸液時容量的控制，以及心功能的判斷。采用熱或冷稀釋法測心血管功能的各項參數(shù)。(三)、呼吸功能監(jiān)測 (1)臨床觀察A神志、瞳孔。如自主呼吸和機械通氣相對抗，應(yīng)立即手法加壓呼吸并檢查有無管道漏氣、痰液阻塞，呼吸機通氣量是否足夠，病人是否在咳嗽或翻身。D如機械通氣過程中發(fā)現(xiàn)血壓降低，應(yīng)注意區(qū)分為血容量不足或正壓通氣影響循環(huán)系統(tǒng)；如為血容量不足可適量補充晶體及膠體溶液；如為機械通氣所致，可適當(dāng)降低潮氣量、吸氣時間或PEEP使吸氣壓相應(yīng)降低，必要時聯(lián)合補充晶體及膠體溶液和(或)應(yīng)用血管活性藥物。(2).呼吸機及其管道連接A檢查鼻(面)罩是否緊貼病人面部，經(jīng)鼻(口)氣管插管和氣管切開套管的位置和深度。C記錄氣管插管、氣管切開套管的氣囊充氣量。E注意呼吸機通氣模式、工作參數(shù)的設(shè)置及報警的設(shè)置(高、低壓報警，高、低通氣量報警，呼吸機不工作報警及窒息報警)F呼吸機部分重要指標(biāo)的監(jiān)測(氣道峰壓，氣道平臺壓，氣道呼氣壓等) 1)、動脈血氣分析通過動脈血氣分析可了解pH、PaOSaOPaCOHCOBE等重要指標(biāo)，進(jìn)而了解機體 的通氣和換氣功能。2)、混合靜脈血氧分壓和氧飽和度測定當(dāng)對危重病人應(yīng)用SwanGanz導(dǎo)管測量血流動力學(xué)狀態(tài)時，直接取右心或肺動脈的血樣測定混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，用于監(jiān)測組織供氧情況和心肺功能狀態(tài)及組織氧合功能。4)、呼出氣二氧化碳的監(jiān)測使用呼出氣二氧化碳監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳(PECO2)濃度或壓力，在機械通氣過程中具有較大的臨床實用意義，可通過PECO2的測定調(diào)整機械通氣的工作參數(shù)，減少有創(chuàng)性的動脈血氣分析，且可測量二氧化碳產(chǎn)生量及VD/VT肺功能監(jiān)測1)、肺功能指標(biāo)的測定潮氣量(VT)、分鐘通氣量(VE)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)、用力肺活量(FVC)、一秒鐘用力肺活量(FEV1)2)、呼吸力學(xué)的監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測，主要從力學(xué)的觀點對呼吸運動進(jìn)行分析，有利于了解機體的呼吸功能，為臨床治療提供依據(jù)。A、氣道壓力：最大吸氣峰壓、吸氣末壓力、呼氣末正壓等。(四)、臨床實驗室常規(guī)的檢查內(nèi)容(1)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(2)尿量、尿蛋白(3)大便潛血試驗、大便找蟲卵(4)痰找病理細(xì)胞、痰找真菌、痰抗酸桿菌染色(5)痰細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(6)肝、腎功能、電解質(zhì)(7)心電圖改變(8)胸部影像學(xué)改變二、呼吸監(jiān)護(hù)室的管理RICU的管理一方面需要進(jìn)行正規(guī)嚴(yán)格的專業(yè)輪訓(xùn)和實踐培養(yǎng)，建立穩(wěn)定的、高素質(zhì)的專 業(yè)隊伍；另一方面需要通過有效的組織管理，充分發(fā)揮和加強監(jiān)護(hù)設(shè)備、空間和人力資源的 效益，通過合理的配置與協(xié)調(diào)，處理好RICU與普通呼吸科間、RICU與其他臨床科室間的關(guān)系，保證這些昂貴的氧療資源得以充分有效的利用。病情易發(fā)生突變：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出現(xiàn)惡化，要求密切監(jiān)護(hù)，積極處理。任務(wù)繁重、責(zé)任重大：RICU內(nèi)的病人病情危重、易變化，常常需要接受血流動力學(xué)及呼吸監(jiān)護(hù)，需要接受氣道管理、機械通氣、氣道霧化、氣道濕化、營養(yǎng)支持等各種高水平的治療，工作量大，要求RICU的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平高、責(zé)任心強。(二)、正、副高級醫(yī)師資格和職責(zé) 、副高級醫(yī)師資格及要求(1)