【文章內(nèi)容簡介】 。（一）健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則逐步完善的原則居民健康檔案中的內(nèi)容，有些是可以通過短期觀察和了解就可做出定論，如家庭環(huán)境、家庭成員的基本情況。而有些問題則比較復(fù)雜，只有通過長期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的判斷，如社會適應(yīng)狀態(tài)、家庭關(guān)系印象、人格特征等。資料收集前瞻性原則健康檔案記錄的重點應(yīng)是過去曾經(jīng)影響、目前仍在影響、將來還會影響個體及家庭的問題及其影響因素，檔案資料的重要性，有時并非目前都能認識到的，它隨著病人或家庭所面臨問題的變化而變化。因此，在描述某一問題時，應(yīng)遵循前瞻性原則，注意收集與問題密切相關(guān)信息資料，并及時更新和保存，增加健康檔案的參考價值?；卷椖縿討B(tài)性原則 健康檔案所列出的基本項目，尚不能包含影響到個體或家庭健康的全部資料，在應(yīng)用中必須對一些不切實際或已經(jīng)發(fā)生變遷的資料進行及時更新、補充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的資料?？陀^性和準確性原則健康檔案資料的客觀性和準確性是其長期保存、反復(fù)使用的價值所在。在收集資料時，全科醫(yī)生要以嚴肅、認真、科學的態(tài)度 規(guī)范操作。醫(yī)生在接受病人或家庭其他成員提供的主觀資料的同時，應(yīng)通過多次的臨床接觸深入了解病人及其家庭，并通過家訪和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準確的資料。保密性原則居民健康檔案中可能涉及到個人隱私問題，應(yīng)充分保障當事人的權(quán)利和要求。居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自 泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康檔案的隱私信息。（二）健康檔案建立過程中的管理措施加強基層社區(qū)醫(yī)生對建立健康檔案重要性的認識。制訂健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為。建立組織機構(gòu)，加大健康檔案建立 過程的監(jiān)督、指導(dǎo)力度。制訂健康檔案的質(zhì)量考評標準，定期對健康檔案質(zhì)量進行檢查考評，并將考評結(jié)果與醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合。二、健康檔案歸檔過程中的管理健康檔案的歸檔管理一般以家庭為單位，每一個家庭擁有一個檔案袋，內(nèi)裝家庭健康檔案及其所有成員的個體健康檔案，在醒目位置標明家庭檔案編號。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)備有專門的檔案柜，將所有家庭檔案袋按編號順序存放于檔案柜內(nèi)，保證完好安全，并指定專人保管。轉(zhuǎn)診借用必須登記，用完后及時收回，以免丟失。為方便查找，除設(shè)計好檔案編號外，還可以按英文字母順序或四角號碼寫個體健康檔案的姓名索引。管理部門應(yīng)按健康檔案書寫要求，經(jīng)常進行質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，促使檔案質(zhì)量不斷提高。社區(qū)健康檔案一般每年更新或增補一次，對衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)范圍的布局結(jié)構(gòu)及重要指標，應(yīng)繪制成圖，并張貼于墻上，便于相關(guān)指標的動態(tài)比較。社區(qū)衛(wèi)生狀況每年進行一次全面評價，并總結(jié)成報告保存，以考核全科醫(yī)生的社區(qū)工作業(yè)績。三、健康檔案使用過程中的管理居民健康檔案是全科醫(yī)生的工具，在全科醫(yī)療服務(wù)、教學和科研中，居民健康都有其不可忽視的作用。在條件允許的情況下，應(yīng)建立計算機控制中心，必要時組建局域網(wǎng)，為社區(qū)的每一位醫(yī)生配備終端機，方便使用并提高健康檔案資料利用效率。（一）健康建檔的存放和查找一般是在建立個體及其家庭健康檔案的同時，發(fā)給居民一張全科醫(yī)療就診卡，上面注明家庭健康檔案和個體健康檔案的編號。居民就診時必須攜帶全科醫(yī)療卡、醫(yī)生按卡上提供的編號找出所需的檔案號袋，獲得關(guān)于病人、家庭健康問題的基本印象。每次使用結(jié)束后，都應(yīng)存放于原處。（二）健康檔案的合理使用健康檔案在管理上與臨床住院病歷不同，它可以滿足病人對醫(yī)療記錄知情的期望。通常情況下，病人都希望他們的健康檔案由醫(yī)生或相關(guān)健康照顧者管理，并放在安全可靠的地方。居民個體健康檔案管理應(yīng)屬于其私有財產(chǎn)，應(yīng)對患者本人開放。由于健康檔案所記錄的內(nèi)容可能會涉及個體的隱私，所以居民健康檔案應(yīng)保留在診所內(nèi)，未經(jīng)患者本人許可，一般不準 他人閱覽或索取，以保證病人的權(quán)利。在病人轉(zhuǎn)診時通常只書寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。（三）健康檔案在教學和科研中的使用健康檔案記載的就安康問題，在教學和科研中，不僅可以作為醫(yī)學生 和醫(yī)生學習時的參考資料，而且也是流行病學和臨床醫(yī)學研究、衛(wèi)生服務(wù)研究及有關(guān)其他研究的基礎(chǔ)資料。第四節(jié)計算機在健康檔案管理中的作用計算機化的健康檔案也稱電子病歷，在國外大多數(shù)全科醫(yī)療診所中已經(jīng)得到不同程度的使用，醫(yī)生可以通過計算機記錄病人及其家庭成員所有臨床資料。隨著信息科技的進步，計算機在醫(yī)學上的應(yīng)用越來越普及，目前國內(nèi)各級醫(yī)院大都建立了不同種類的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于基層醫(yī)療服務(wù)時，最主要的目的就是對健康檔案的建立和管理。電子健康檔案信息系統(tǒng)要逐步與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫(yī)院電子病例等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。一、計算機化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點（一）操作更簡便、快捷電子病歷不需要人工調(diào)閱，可以立即存取，還能通過計算機網(wǎng)絡(luò)跨越時空障礙，諸如住院登記、實驗室檢查申請單或結(jié)果、處方的計價與付費、轉(zhuǎn)診會診管理等，都無需醫(yī)生等候和病人穿梭似的索取。（二）靈活的輸出功能由于電子病歷資料是以數(shù)據(jù)庫、表、記錄形式存儲于數(shù)據(jù)庫中，可誰時按使用者的要求呈現(xiàn)資料，方便地產(chǎn)生各種樣式的輸出結(jié)果，甚至圖、文、聲并茂。（三）多用戶功能可以擁有多個使用者，基本資料只需一次錄入，避免了診斷、治療、護理預(yù)防、康復(fù)和行政管理等記錄中重復(fù)的內(nèi)容，簡化操作，提高工作效率。（四）計算統(tǒng)計功能可以隨時或定期產(chǎn)生各種統(tǒng)計報表，也可以通過相關(guān)統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計出診醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)資料。（五）決策輔助功能可以在診斷治療方面提供相關(guān)的信息，以幫助全科醫(yī)生作出診斷和處理。如疾病的相關(guān)資料、治療原則、藥物過敏、藥物交互作用等。還可借助于計算機網(wǎng)絡(luò)，傳輸動態(tài)圖像和圖片，實現(xiàn)計算機遠程會診和遠程干預(yù)。（六）隨訪提醒功能利用計算機及查詢功能，可以自動查詢電子病歷資料中需要做預(yù)防保健服務(wù)、慢性病的隨訪觀察、康復(fù)治療的自我保健指導(dǎo)等項目的服務(wù)對象及時間安排。也看設(shè)置提醒功能，從而極大地方便社區(qū)的疾病監(jiān)測和慢性病病人預(yù)約管理。二、計算機化健康檔案在使用中存在的問題（一）計算機化健康檔案尚處于開發(fā)階段到目前為止，全科醫(yī)療中的電子病歷還沒有統(tǒng)一標準。國外有關(guān)計算機化健康檔案軟件雖使用多年，但其設(shè)計和管理模式大都有別，給交流帶來一定困難。（二）電子病歷和傳統(tǒng)紙病歷并存由于電子病歷輸入成本較高，收集資料角度不同，以及計算機軟件開發(fā)和程序更新時間上的滯后性可能造成我們不能把所有的資料統(tǒng)統(tǒng)輸入計算機。（三）系統(tǒng)安全性問題由于病人的健康資料中可能會包含個人隱私問題，特別是全科醫(yī)療的特殊診療模式，使得記錄內(nèi)容涉及社會心理和家庭問題，而電子病歷內(nèi)容容易被泄密和修改，給電子病歷管理帶來一定困難。第五篇：居民健康檔案居民健康檔案135個人信息 主要內(nèi)容有哪些？答：（1）性別、出生日期、根據(jù)居民身份證的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的順序填寫。（2）工作單位、應(yīng)填寫目前所在單位的全稱，下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。（3）聯(lián)系人姓名、應(yīng)填寫其家長或親友姓名。（4）血型應(yīng)填寫ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字，如不清楚填不詳。（5）藥物過敏史：對青霉素、磺胺或鏈霉素過敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手術(shù)史、外傷史和輸血史。（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過遺傳性或遺傳傾向的疾病，可以多選。135健康體檢方面 主要內(nèi)容有哪些？答：（1）一般情況，體溫、脈率、呼吸、血壓等生命體征，以及升高、體重、老年人應(yīng)檢測認識功能。（2）生活方式、飲食習慣、體育鍛煉、有無煙酒嗜好。（3）臟器功能，檢查包括口腔、視力、聽力、運動功能。（4）查體，內(nèi)容包括：皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺、心、肝、腎、四肢、婦科應(yīng)檢查乳房、生殖器等。（5）輔助檢查，內(nèi)容包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、胸部X線片、B超。（6）現(xiàn)存主要問題：腦血管、腎臟、心臟、血管、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)有無病變。（7）住院治療情況：有無住院，用藥名稱。135高血壓患者隨訪服務(wù)記錄具體內(nèi)容是什么？答：（1）癥狀，如頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止，四肢發(fā)麻、下肢浮腫等。（2）體征，查血壓、體重。（3）生活方式，有無煙酒嗜好，運動、飲食習慣。（4）用藥情況，有無藥物過敏。135糖尿病患者隨訪主要內(nèi)容是什么？答：（1）癥狀：有無三多一少情況，視力模糊感染、手腳麻木、下肢浮腫。（2）查血壓，體重。（3）生活方式，有無煙酒嗜好，運動飲食情況。（4