20xx年度醫(yī)療不良事件總結(jié)分析(編輯修改稿)
2025-10-15 14:26 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，Ⅱ級(jí)事件9件。無Ⅰ級(jí)事件，上報(bào)事件均未引起醫(yī)療糾紛。二、總體情況 醫(yī)療上報(bào)不良事件51件，護(hù)理不良事件73件，共124件，我院編制床位數(shù)510張，符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥20例。但其中部分為藥物不良反應(yīng)，其他事件上報(bào)率較低，說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在及時(shí)受理上報(bào)不良事件的基礎(chǔ)上，每季度對(duì)當(dāng)月發(fā)生的不良事件匯總分析，及時(shí)找出主觀和客觀因素，督促發(fā)生科室對(duì)主觀因素不足進(jìn)行整改，醫(yī)務(wù)科通過季度匯總分析，對(duì)頻發(fā)事件，醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范存在缺陷問題利用不良事件管理小組會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，強(qiáng)化全員職工的質(zhì)量與安全意識(shí)，起到提醒、警示的作用。本未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)生的不良事件均未造成嚴(yán)重后果。第五篇：醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告2016醫(yī)療（安全）不良事件分析報(bào)告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及工作流程》以來，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)，2016各科室上報(bào)不良事件及藥品不良反應(yīng)312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、2016不良事件數(shù)據(jù)匯總 ：圖1：圖2：，見圖4圖4 2016年與2015年各類不良事件對(duì)比，見圖5圖5—2016年112月趨勢(shì)圖，見圖6二、2016年各類不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：圖7—醫(yī)療不良事件分類柏拉圖：：醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報(bào)7例，護(hù)士上報(bào)19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級(jí)事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級(jí)事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯(cuò)誤等。醫(yī)囑事件16例，其中錄錯(cuò)藥物數(shù)量5例、錄錯(cuò)藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯(cuò)患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例，包括用法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯(cuò)誤；輸液反應(yīng)1例。（二）護(hù)理安全不良事件：，見圖11圖11—2016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比：從圖圖11中看出：用藥錯(cuò)誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長(zhǎng)率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長(zhǎng)率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例，包括用錯(cuò)試管、血標(biāo)本溶血、試管錯(cuò)誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過綜合評(píng)定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級(jí)情況，見圖10 Ⅳ級(jí)事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占21% Ⅲ級(jí)事件：87例，分別用藥錯(cuò)誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。Ⅱ級(jí)事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件本共上報(bào)藥品反應(yīng)149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸
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