20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析(編輯修改稿)
2024-10-21 14:09 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 013年4月8日第三篇：第一季度護(hù)理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析一、不良事件發(fā)生的類型第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤01234567查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生6件。（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫(xiě)采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無(wú)人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高危患者留陪護(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。二、不良事件發(fā)生的時(shí)間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期三、星期五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。第四篇：2015年第一季度護(hù)理不良事件分析2015年第一季度護(hù)理不良事件分析2015年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中，97起為主動(dòng)報(bào)告，1例護(hù)理投訴。一、護(hù)理不良事件類別、構(gòu)成第一季度發(fā)生的98起護(hù)理不良事件中，導(dǎo)管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關(guān)事件3起（3%）、輸液相關(guān)事件3起（3%）、給藥錯(cuò)誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。護(hù)理不良事件分類及構(gòu)成如下：2015年第一季度護(hù)理不良事件類別及構(gòu)成燙傷護(hù)理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯(cuò)誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護(hù)理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯(cuò)誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%二、護(hù)理不良事件分析（一）護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析。2015年第一季度護(hù)理不良事件科室分布分析心內(nèi)科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內(nèi)科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產(chǎn)科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復(fù)科3%泌尿外科4%內(nèi)分泌科1%神經(jīng)
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