【文章內(nèi)容簡介】 ........................... 159 資 金來源 .................................................................................................. 159 十一、 項(xiàng) 目 風(fēng)險(xiǎn) 及 風(fēng)險(xiǎn) 管理 ....................................................... 161 風(fēng)險(xiǎn) 分析 .................................................................................................. 161 風(fēng)險(xiǎn)對 策和 風(fēng)險(xiǎn) 管理 .............................................................................. 162 十二、投 資 效益分析 ................................................................... 164 社會效益 .................................................................................................. 164 經(jīng)濟(jì) 效益 .................................................................................................. 165 十三、 結(jié)論 及建 議 ....................................................................... 166 1 一、項(xiàng)目概述 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目名稱： XX陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺 、 市區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理平臺 項(xiàng)目 項(xiàng)目建設(shè)單位 項(xiàng) 目建設(shè)單位： XX 市 人力資源和社會保障局 項(xiàng)目建設(shè)單位 聯(lián)系 人： 方案編制單位 方案編制單位： 方案編制單位負(fù)責(zé)人 ： 方案編制依據(jù) 1.《人社部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的通知》（人社部發(fā)〔 20xx〕 54 號）； 2.《關(guān)于推進(jìn)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)的通知》（浙人社發(fā)〔 20xx〕85 號）； 3.《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃的建議》； 4.《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔 20xx〕 6號） 2 5.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī) 藥衛(wèi)生體制改革 20xx 年主要工作安排的通知》（國發(fā) 〔 20xx〕 20 號） 6.《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā) 〔 20xx〕 11號） 7.《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》（人社信息函〔 20xx〕 26 號） 8.《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市工作機(jī)制的通知》（人社險(xiǎn)中心函 〔 20xx〕 52 號） 9.《關(guān)于做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查及工作調(diào)度的通知》（人社險(xiǎn)中心函 〔 20xx〕 64 號） 10.《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意 見的通知》（浙人社發(fā) 〔 20xx〕 130號）； 11.《電子政務(wù)工程技術(shù)指南》（國信辦 〔 20xx〕 2號）； 12.《電子政務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化指南 ?工程管理》（國標(biāo)委高新 〔 20xx〕 7號）； 13.《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》 (中發(fā) 〔 20xx〕 13號 )； 14.《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》 (國辦發(fā) 〔 20xx〕 3號 )； 15.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革 20xx 年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔 20xx〕 8號） 16.《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng) 目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》 3 （衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔 20xx〕 80 號） 17.《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā) 〔 20xx〕 6號）； 18.《 XX省人民政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》 浙政發(fā) 〔 20xx〕 24 號 ； 省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、民政廳《關(guān)于做好 20xx 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)民健康體檢工作的意見》（浙衛(wèi)發(fā)〔 20xx〕 21 號）； 20.《關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用管理的通知》（浙衛(wèi)辦農(nóng)〔 20xx〕 1號）； 21.《 XX 市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》 （臺政發(fā)〔 20xx〕146 號） ； 22.《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》； 23.《中華人民共和國保守國家秘密法》； 24.《中國計(jì)算機(jī)安全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)》。 建設(shè)目標(biāo)、內(nèi)容、 周期 （ 1） XX 陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺 : XX 省人力資源和社會保障廳根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形勢，提出了建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺的具體要求，并下發(fā)了相關(guān)文件，明確了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)內(nèi)容。 通過建立全市統(tǒng)一的專業(yè)臨床知識庫、審核及監(jiān)控規(guī)則庫和參保 4 人診療檔案庫，實(shí)現(xiàn)參保人在醫(yī)院端就醫(yī)過程當(dāng)中給予醫(yī)護(hù)人員各種違規(guī)項(xiàng)事前提醒以及參保人診療檔 案調(diào)閱，完善事中控制的支付結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事后全面智能審核監(jiān)督系統(tǒng)，從而達(dá)到事前、事中、事后全程監(jiān)管的效果。并以此為基礎(chǔ)完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的重點(diǎn)監(jiān)管、實(shí)時(shí)監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管和主動監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作質(zhì)量和水平，加大對醫(yī)療違規(guī)行為的懲戒和威懾力度，全面提升 XX 市及各縣 （市、區(qū)） 醫(yī)保管理信息化水平。 （ 2） 市區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理平臺 : 根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和國家、省、市有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，為進(jìn)一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，有效整合醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，結(jié)合我市實(shí)際，本項(xiàng)目要求建設(shè) XX 市 路橋、黃巖、椒江三區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，完成 XX 市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保征繳和醫(yī)保支付功能信息化建設(shè)工作，實(shí)現(xiàn) XX 市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的“統(tǒng)一建設(shè)、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一服務(wù)”，從而健全我市多層次覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)社會和諧發(fā)展。 (1） XX陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺 : ? 全市集中的基礎(chǔ)信息庫建設(shè) ： 實(shí)現(xiàn)對包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、科室及醫(yī)護(hù)人員信息、參保人信息、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及疾病信息、就診回傳信息、結(jié)算信息、規(guī)則依賴信息和藥店藥品庫存信息在內(nèi)的基礎(chǔ)信 息庫管理。并在現(xiàn)有的基礎(chǔ)指 5 標(biāo)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善診斷信息、藥品的用法用量信息以及醫(yī)囑、參保人健康檔案的采集。 ? 全市統(tǒng)一的規(guī)則庫、知識庫及審核引擎 ： 建設(shè)全市統(tǒng)一的臨床知識庫和常用監(jiān)控規(guī)則。通過規(guī)則庫實(shí)現(xiàn)監(jiān)控規(guī)則的靈活定義，適應(yīng) XX 本地化實(shí)際情況；規(guī)則庫由具有規(guī)則引擎能力的執(zhí)行環(huán)境負(fù)責(zé)執(zhí)行，規(guī)則庫支持閾值、參數(shù)、實(shí)現(xiàn)算法的靈活自定義。 臨床知識庫基礎(chǔ)資料來源于以下幾個(gè)方面，以保證知識庫的權(quán)威性和準(zhǔn)確性： 國家高等醫(yī)藥學(xué)院校新版本教材；權(quán)威性的醫(yī)藥學(xué)工具書；國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)最新發(fā)布的臨床指南（臨床路徑）；國內(nèi)外權(quán) 威醫(yī)藥學(xué)期刊 。國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部等相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的規(guī)范以及國家食品藥品監(jiān)督管理總局、研究所和國外權(quán)威機(jī)構(gòu)公認(rèn)的知識標(biāo)準(zhǔn)；國家食品藥品監(jiān)督管理總局的藥品說明書和醫(yī)用材料適用范圍等。 審核引擎滿足全單據(jù)、全明細(xì)審核的要求。 ? 診前審核提醒服務(wù)及實(shí)時(shí)診間審核服務(wù) ： 診前審核提醒服務(wù)是構(gòu)建經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)師之間的消息通道，將醫(yī)保政策法規(guī)變化及時(shí)傳達(dá)給臨床一線的醫(yī)囑制定者；將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控延伸至醫(yī)師，在醫(yī)生工作站嵌入監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)動態(tài) 監(jiān) 測，輔助醫(yī)師認(rèn)真貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，也為將來醫(yī)囑上傳打下良好的基礎(chǔ)。 實(shí)時(shí)診間審核 服務(wù)采用與事中控制、事后審核一致的規(guī)則庫、知識庫和引擎，以確保事前提醒的內(nèi)容，是與事中控制、事后審核的內(nèi) 6 容保持一致性。 ? 事后 （審核、稽核） 系統(tǒng)升級改造 ： 建設(shè)成 XX 全市的事后 （審核、稽核） 系統(tǒng)，以日常就醫(yī)行為的事后審核為重點(diǎn)，通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則，對就醫(yī)購藥信息自動篩選和分析，形成疑點(diǎn)問題，并進(jìn)一步完成疑點(diǎn)問題核實(shí)處理等審核管理。 ? 建立醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系和建設(shè)全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng) ： 建立一套完善的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，結(jié)合全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師信息數(shù)據(jù)的科學(xué) 管理，能將醫(yī)生的行醫(yī)資質(zhì) 與其 提供的醫(yī)療服務(wù)行為相關(guān)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和醫(yī)生的誠信考評同醫(yī)療保險(xiǎn)的審核、稽核的違規(guī)記錄相關(guān)。 ? 醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)控平臺 ： 根據(jù)對醫(yī)保交易現(xiàn)狀的分析，為保障醫(yī)保交易的可用性，建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用系統(tǒng)實(shí) 時(shí) 監(jiān)測與服務(wù)平臺（醫(yī)保業(yè)務(wù)可用性監(jiān)控平臺）。醫(yī)保業(yè)務(wù)可用性監(jiān)控平臺是從業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)等多層面入手構(gòu)建綜合監(jiān)控機(jī)制，實(shí)時(shí)管理業(yè)務(wù)性能和可用性相關(guān)的報(bào)警，從業(yè)務(wù)監(jiān)測、問題管理、信息共享、數(shù)據(jù)有效分析的角度出發(fā)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)與技術(shù)之間的融合，保障醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)健康運(yùn)行，解決醫(yī)保服務(wù)的迫切需求 。 (2)市區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理平臺 : 建設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳服務(wù)平臺，在現(xiàn)有 的 鎮(zhèn) （街道） 、村 （居 、社區(qū) ） 網(wǎng)絡(luò)平臺上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（ 新農(nóng)合 系統(tǒng)）的參保、 7 征繳等功能；同時(shí)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老系統(tǒng)的鎮(zhèn) （街道） 、村 （居 、社區(qū) ） 的征繳服務(wù)功能。 實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付結(jié)算系統(tǒng)，利用職工醫(yī)保支付與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口、以及與異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付結(jié)算的對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療支付結(jié)算。 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)整理，將原有 新農(nóng)合 系統(tǒng)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和遷移，完成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的整理工作。 各相關(guān)系統(tǒng)適應(yīng)性改造，需要完成醫(yī)保支付改造、定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)改造、三區(qū)社保卡管理系統(tǒng)改造、市本級社保卡檔案庫升級，實(shí)現(xiàn)三區(qū)與市本級卡檔案數(shù)據(jù)同步以及提供 XX 市下轄各縣 （市、 區(qū) ）社?？n案庫接入接口等相關(guān)系統(tǒng)改造內(nèi)容。 本期項(xiàng)目建設(shè)周期初定 6個(gè)月： 20xx年 7月～ 20xx年 12月 。 整體運(yùn)行維護(hù)期為 5年。 總投資及資金來源 按照五年規(guī)劃，項(xiàng)目總投資 1500 萬元，項(xiàng)目采用整體外包方式，以政府購買服務(wù)的形式按年分期付款，每年經(jīng)費(fèi)由市本級和 9 個(gè)縣（市、區(qū)）均攤。 市本級和 9個(gè)縣（市、區(qū)）每年各均攤 30萬元，統(tǒng)一匯集到市財(cái)政統(tǒng)一支付 ， 用于 本項(xiàng)目 的建設(shè)、改造及維護(hù) 。 8 二、 背景 、必要性和可行性 項(xiàng)目背景 陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺 隨著我國社會保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展和壯大，社會保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大、保障水平的提高、服務(wù)便利性的提升，與之相對應(yīng)的人口老齡化、疾病譜的改變、新醫(yī)療技術(shù)的采用和醫(yī)療需求的增長等原因造成醫(yī)療費(fèi)用快速增長，在基金總量不斷增加、基金流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)越來越多、基金管理鏈條越來越長的情況下，如何做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與反欺詐工作，保障基金安全顯得更加緊迫和重要。 根據(jù)醫(yī)改關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制，逐步建立醫(yī) 保對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”，需要通過先進(jìn)的信息化手段，增強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控能力，20xx 年人社部推出了醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，旨在指導(dǎo)各地通過信息化的手段，基于業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建監(jiān)控的規(guī)則，以提高監(jiān)管審核的工作效率和精度，防止醫(yī)?；鹆魇?。 XX 市社會保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)保業(yè)務(wù)已從最初的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦擴(kuò)展到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、特殊人群醫(yī)療保障等方面，隨著參保人數(shù)的急劇增長以及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)便利性的提升 ，出現(xiàn)了以種種欺詐行為違規(guī)操作套取保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象，危害了基金安全，損害了參保人員利益，現(xiàn)有的 XX 市社會 9 保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)難以滿足當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的新的需求，急需建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療 服務(wù) 行為的監(jiān)控能力。 隨著醫(yī)保參保人群的逐步擴(kuò)面，公務(wù)員、城鎮(zhèn)居民等其他人群醫(yī)保也逐步納入該系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。隨著我市社會保障 市民卡醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ痰膶?shí)施，建立了市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，同時(shí)改造各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn) 了全市范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)即時(shí)刷卡結(jié)算，并通過與省異地就醫(yī)平臺對接聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)全市參保人員市外 省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡即時(shí)結(jié)算。 20xx 年 XX 省人社廳黨組提出“規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”要求 ,同時(shí)發(fā)布《 XX 省人力資源和社會保障廳和 XX 省財(cái)政廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)的通知》（浙人社發(fā) 〔 20xx〕 85 號）文件，利用信息化手段對不合理醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控。 通知 要求醫(yī)保監(jiān)控平臺應(yīng) 實(shí)現(xiàn) 實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能化審核、智能化提醒等 功能。 隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展也進(jìn)入到一個(gè)新的階段。 20xx 年中共中央、國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔 20xx〕 6號），隨后省委、省政府也下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（浙委〔 20xx〕81 號），旨在加快推行基本醫(yī)療