【文章內(nèi)容簡介】 訓(xùn)十分深刻，代價(jià)十分慘痛。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。一、事故的經(jīng)過2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺(tái)及管線拆除。10月27日8時(shí)，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮?dú)鈱?duì)該管線進(jìn)行了吹掃。8時(shí)30分，車間開具了用火票。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時(shí)，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。9時(shí)40分左右，開始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。公司立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡，5人失蹤。10月29日13時(shí)，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。二、事故原因黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸?！啊笔鹿适且黄鸬湫偷脑谘b置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。主要原因有： V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復(fù)?！禫403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)存在欠缺，特別是對(duì)相連的V402罐存在風(fēng)險(xiǎn)考慮不夠，方案不夠細(xì)致，操作性不強(qiáng)，工作計(jì)劃不周密。違反用火安全管理制度，將一級(jí)用火自行降低為二級(jí)用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，也未對(duì)看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識(shí)不強(qiáng)，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督： 10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。10月27日，在對(duì)V403罐取樣檢測(cè)前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)作業(yè)。10月27日開具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動(dòng)火是9：40，動(dòng)火時(shí)超過規(guī)定時(shí)限。所有作業(yè)準(zhǔn)備都是針對(duì)V403罐所做的，而現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是在V402。吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。對(duì)施工單位氣焊工持上崗證情況，各級(jí)安全監(jiān)督都沒有進(jìn)行有效查驗(yàn)。事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗(yàn)收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對(duì)本單位情況不明、對(duì)本人工作職責(zé)不清。三、事故責(zé)任人的處理情況公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。四、事故的深刻教訓(xùn)沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅。集團(tuán)公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對(duì)煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識(shí)不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“”重大責(zé)任事故和“”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。發(fā)生“”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運(yùn)行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生開裂后，公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場(chǎng)，提出過意見和要求，但對(duì)受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認(rèn)識(shí)不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識(shí)之薄弱、安全思想之麻痹。安全意識(shí)薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識(shí)不到位；責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任制不落實(shí)；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí)；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計(jì)劃性。員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強(qiáng)。在員工操作層面，安全也是一個(gè)綜合體現(xiàn)。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會(huì)安全、能安全”。我們?cè)趩T工教育上存在不少空洞的說教，或以點(diǎn)帶面的一些簡單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。對(duì)于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經(jīng)驗(yàn)，代替了扎實(shí)有效的具體落實(shí)。對(duì)于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實(shí)?！啊笔鹿手杏鲭y的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護(hù)能力。事發(fā)時(shí)，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發(fā)生的包裝線碼垛機(jī)砸人事故，操作工史平也是對(duì)設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運(yùn)行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識(shí)和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。規(guī)章制度不落實(shí)，管理工作不到位，執(zhí)行力不強(qiáng)。大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。公司動(dòng)火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級(jí)單位組織檢查、認(rèn)定可以動(dòng)火后方可作業(yè)。煉油廠雖然組織機(jī)動(dòng)處等四個(gè)部門分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會(huì)簽的情況下，車間就自行降低級(jí)別，開具了二級(jí)火票。當(dāng)天開具的用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V403平臺(tái)上”，用火目的是“V403平臺(tái)上管線拆除”，而現(xiàn)場(chǎng)施工組織人員為了減少工作量，臨時(shí)將用火地點(diǎn)變更為V402罐頂。用火地點(diǎn)變更后沒有對(duì)施工方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)和審批，沒有對(duì)變更后的用火地點(diǎn)測(cè)爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場(chǎng)人員也沒有制止這種臨時(shí)變更。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實(shí)、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動(dòng)，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)、習(xí)慣性違章等問題。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡化，有章不循，有法不依。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī)范”操作，安全管理逐級(jí)弱化，安全制度沒有真正落實(shí)到基層、落實(shí)到人，管理工作不到位。項(xiàng)目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，沒有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險(xiǎn)。在組織實(shí)施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門參與的力度不夠，對(duì)車間制定的檢修方案沒有進(jìn)行及時(shí)的跟蹤、指導(dǎo)。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告未經(jīng)煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，煉油廠機(jī)動(dòng)設(shè)備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監(jiān)督部門和車間對(duì)施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對(duì)進(jìn)廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理及監(jiān)督人員沒有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)中存在的違章行為。說明我們?cè)谑┕ぐ踩S可制度執(zhí)行上不嚴(yán)格、管理職責(zé)不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。工程建設(shè)項(xiàng)目存在缺陷，檢查驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。新建64萬噸／年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故。“”事故后調(diào)查又發(fā)現(xiàn)：V402罐頂與排氣管線連接處補(bǔ)強(qiáng)板設(shè)計(jì)選用6毫米厚的鋼板，；補(bǔ)強(qiáng)板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計(jì)焊縫高度為6毫米，；焊接質(zhì)量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設(shè)計(jì)、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質(zhì)量問題，而這些問題我們?cè)诠こ痰脑O(shè)計(jì)、建設(shè)和驗(yàn)收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。說明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗(yàn)收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重的漏洞。基層管理隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。在事故發(fā)前不到一年的時(shí)間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊(duì)伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗(yàn)不足等問題。近年來，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級(jí)管理崗位，造成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們?cè)谧セ鶎庸ぷ魃涎芯坎粔蛏钊?，工作不夠扎?shí)。五、采取的安全措施“”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動(dòng)。事故發(fā)生后，我們?cè)谌緩V泛開展了安全生產(chǎn)大整頓活動(dòng)。主要內(nèi)容是：整頓思想，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化全員安全意識(shí)，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強(qiáng)化各級(jí)干部和員工的安全責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；整頓管理，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，深入開展安全隱患排查活動(dòng)，召開各層面的座談會(huì)，認(rèn)真分析安全形勢(shì)，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應(yīng)對(duì)措施；整頓制度，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)“三違”行為進(jìn)行整治。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機(jī)關(guān)和二級(jí)單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研究安全管理問題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實(shí)施方案。一年多來，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對(duì)性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，致使“”事故之后，又相繼發(fā)生了“”污油罐卸車爆炸亡人事故、“”承包商亡人事故和“”機(jī)械傷害亡人事故。再次說明我們?cè)诎踩a(chǎn)工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎(chǔ)工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強(qiáng)；安全生產(chǎn)沒達(dá)到持續(xù)可控狀態(tài)。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實(shí)際工作中“蠻干”和“不會(huì)干”等問題。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作力度，培養(yǎng)懂安全、會(huì)安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識(shí)和操作技能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實(shí)際操作技能。加強(qiáng)操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)過程中的規(guī)定動(dòng)作，進(jìn)一步提高員工安全意識(shí)、安全技能和自我保護(hù)能力。全面推行“四有”工作法，加強(qiáng)工作過程控制，解決“工作計(jì)劃性不強(qiáng)、方案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問題。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實(shí)生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力。加大“三違”查處和考核力度，實(shí)行員工違章積分制，對(duì)有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機(jī)取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強(qiáng)生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認(rèn)，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。提高安全生產(chǎn)受控水平。加強(qiáng)安全檢查和隱患治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問題。增強(qiáng)工作的預(yù)見性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全檢查和專業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。同時(shí)實(shí)行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎(chǔ)工作，使運(yùn)行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)?？茖W(xué)合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問題和新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后產(chǎn)生的問題，整改事故發(fā)生后暴露出來的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)。對(duì)暫時(shí)解決不了的隱患，制定預(yù)防措施和事故預(yù)案，做到人員、責(zé)任、措施和時(shí)間“四落實(shí)”。加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，用《安全要?jiǎng)t》規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé)不清晰、標(biāo)準(zhǔn)不明確、執(zhí)行不到位”等問題。按照總部要求，我公司結(jié)合自身實(shí)際，為解決安全基礎(chǔ)工作薄弱等問題，我們制定了《大慶石化公司安全要?jiǎng)t》。下一步，我們將通過宣貫《要?jiǎng)t》，把《要?jiǎng)t》中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒有一件事比安全更重要；公司每一項(xiàng)工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保證生產(chǎn)受控和本質(zhì)安全與生產(chǎn)裝置、崗位操作人員直接相關(guān)的工作上，減少不必要的擾動(dòng)。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀(jì)律等5個(gè)方面規(guī)范一線崗位操作層的工作，從責(zé)任意識(shí)、員工培訓(xùn)、把握裝置、人力配置、公正辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規(guī)范基層車間管理層行為，從遵章指揮、科學(xué)管理、調(diào)查研究、服務(wù)基層等方面對(duì)兩級(jí)機(jī)關(guān)管理層進(jìn)行要求，進(jìn)一步提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力，使各項(xiàng)工作處于可知、可控的狀態(tài)。加強(qiáng)基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長的素質(zhì)，解決“車間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問題。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車間配備強(qiáng)有力的車間干部、技術(shù)力量和班組長，配備橫班運(yùn)行工程師，強(qiáng)化安全責(zé)任意識(shí)，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。在選用安全管理人員時(shí)，先考核，后使用，保證各級(jí)安全管理人員符合安全工作的要求。各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅(jiān)持以人為本，依靠全體員工，時(shí)時(shí)刻刻都要把“安全第一”的思想落實(shí)到每一項(xiàng)具體工作中，一切生產(chǎn)活動(dòng)都不