【正文】 教訓(xùn)，就是要把這些制度、規(guī)程和經(jīng)驗(yàn)貫徹好、執(zhí)行好、落實(shí)好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，努力營造和諧安全的生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計(jì)劃書后，安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發(fā)生爆炸著火。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。動火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn)，而由施工員代簽。違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。反思以上四個方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們在思想認(rèn)識上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴(yán)重問題。部分干部職工安全意識不強(qiáng)，在安全與生產(chǎn)、安全與效益發(fā)生矛盾時，往往考慮的是生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時，完全考慮服務(wù)而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒有真正把安全放在首位。現(xiàn)場施工員不但不對火票進(jìn)行嚴(yán)格審查，而且代替動火人簽字。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認(rèn)證而認(rèn)證，存在嚴(yán)重的“兩層皮”現(xiàn)象。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實(shí)到作業(yè)中，導(dǎo)致危害因素識別、風(fēng)險評價、削減措施、應(yīng)急管理都沒有真正落到實(shí)處。在本次事故中，遇難的3名臨時用工人員雖然經(jīng)過了短期安全培訓(xùn)，但是安全素質(zhì)遠(yuǎn)沒有達(dá)到作業(yè)要求，自我保護(hù)意識差，在不了解V402罐體安全風(fēng)險、沒有采取保護(hù)措施的情況下，就登上高18米、液位為77%、充滿易燃易爆氣體的5000立方米的V402罐頂。三、事故相關(guān)責(zé)任人處理情況 事故發(fā)生后，根據(jù)黑龍江省事故調(diào)查組的調(diào)查和處理意見，在報請集團(tuán)公司同意后，總廠、二級單位、基層車間、相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和基層相關(guān)責(zé)任人共計(jì)17人受到處分，其中：行政警告6人，行政記過5人，行政記大過3人，行政撤職1人，開除廠籍留用察看2人。以生命為代價換來的慘痛教訓(xùn)，令我們刻骨銘心，終生難忘。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點(diǎn)在基層，落腳點(diǎn)在現(xiàn)場，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動中。第四，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須把具體安全措施落實(shí)到每一個環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)安全工作的全過程受控。五、主要整改措施“”事故發(fā)生以來，我們嚴(yán)格按照“事故原因不水落石出不放過，事故教訓(xùn)不刻骨銘心不放過，事故處理不切膚之痛不放過，事故整改不舉一反三不放過”的“四不放過”原則，痛定思痛、言危思進(jìn)，堅(jiān)定信心、狠下功夫，牢牢把握“強(qiáng)三基、反三違、嚴(yán)達(dá)標(biāo)、除隱患”的主題，采取強(qiáng)有力的措施，做了大量的整改提高工作。通過大討論，職工提出“”事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)127條，工作中經(jīng)常見到的“三違”行為116條，對安全工作的意見和建議319條，我們都分類進(jìn)行了剖析，有針對性地開展職工安全教育，增強(qiáng)了職工的安全意識?！拔逭D”是開展特種作業(yè)人員資質(zhì)大整頓，全面清理無證人員；開展施工質(zhì)量大整頓，強(qiáng)化全員質(zhì)量管理；開展職工教育培訓(xùn)大整頓，提高教育培訓(xùn)的效果；開展安全作業(yè)程序大整頓，嚴(yán)管嚴(yán)懲不按程序施工作業(yè)行為；開展安全管理大整頓，全面整改管理不到位的問題。三是重點(diǎn)對工程技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行了安全專項(xiàng)整治。四是集中開展了隱患治理工作。一是安全環(huán)保工作機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置配備到位?？倧S副總以上領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)處室長共承包安全要害部位25個，定期深入承包點(diǎn)，幫助解決安全問題。全面修訂完善了各類安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定54項(xiàng)。牢固樹立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機(jī)制。三是對化工生產(chǎn)裝置實(shí)施總廠、分廠、車間三級安全監(jiān)督模式，使化工生產(chǎn)的全過程始終處于受控狀態(tài)。積極借鑒國際慣例和先進(jìn)企業(yè)的成功做法，實(shí)行安全作業(yè)許可制度，把HSE管理體系落實(shí)到生產(chǎn)操作、施工作業(yè)的崗位和過程中，實(shí)現(xiàn)安全環(huán)保的閉環(huán)式管理和全過程管理。積極推進(jìn)HSE管理體系建設(shè)，開展了“兩書一表”精品工程評比活動，提高了“兩書一表”的執(zhí)行水平。事故發(fā)生以來，集團(tuán)公司黨組、股份公司管理層對安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。這是一起嚴(yán)重違章重大操作責(zé)任事故。給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點(diǎn)溫度達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）；11時爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。原因分析：由于當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內(nèi)通過下水井和雨排水口，進(jìn)入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)兩次重大事故的發(fā)生，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛?？梢哉f，為了安全生產(chǎn)，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴(yán)的嚴(yán)了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎(chǔ)又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎(chǔ)的缺失，“規(guī)定動作”不細(xì)、不到位，憑經(jīng)驗(yàn)、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴(yán)重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀(jì)律管理不嚴(yán)，設(shè)備沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴(yán)重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。同時，由于培訓(xùn)工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，對崗位應(yīng)知應(yīng)會知識、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準(zhǔn)確操作帶來了很大的盲區(qū)。但由于受到指標(biāo)的限制，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴(yán)重。（六）環(huán)保意識淡薄。（七）“”、“”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導(dǎo)、在管理。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達(dá)3個小時沒有監(jiān)控爐溫測量表，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴(yán)重過氧，致使2號終洗塔爆炸。如果出現(xiàn)一次非計(jì)劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點(diǎn)其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長要損失5000元，導(dǎo)致了個別員工出了問題不報告現(xiàn)象的發(fā)生。比如，對預(yù)知檢維修和計(jì)劃外停車考核界限不清，存在著對計(jì)劃外停車考核過嚴(yán)、處罰比例過大的問題，造成了應(yīng)該切斷進(jìn)料的不切，僅做局部的調(diào)整和處理。在“”事故中，操作工從9時30分到12時35分左右，3號氣化爐連續(xù)6個點(diǎn)的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實(shí)際上，10時最低的一點(diǎn)溫度已達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）。特別是周邊的一些民營企業(yè)，為了降低生產(chǎn)成本，至今還存在著白天生產(chǎn)、夜晚偷排的問題。部分老裝置流出口污水指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)，增加了污水處理的難度?！啊?、“”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實(shí)質(zhì)就是“不會操作”。煉化企業(yè)的安全生產(chǎn)主要是取決于操作層面的實(shí)際技能。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產(chǎn)技術(shù)先進(jìn)，控制手段科學(xué)，對從業(yè)人員素質(zhì)要求高，對安全行為規(guī)范要求嚴(yán)，特別是對生產(chǎn)一線操作人員的素質(zhì)要求更高、更嚴(yán)。公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題?！啊北ㄊ鹿剩凑找?guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時只有2人在崗，他們將1人調(diào)到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導(dǎo)致該崗位人員嚴(yán)重不足，暴露出勞動組織管理失控。僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“”有機(jī)硅二車間單體精餾單元火災(zāi)事故；有機(jī)合成廠“”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“”爆炸事故和重大水污染事件，同時還發(fā)生了15起一般事故。特別是“大連西太”生產(chǎn)受控管理現(xiàn)場會結(jié)束后，我們對事故的教訓(xùn)也有了更加清醒的認(rèn)識。我們組織召開了各個層次人員參加的座談會，專題研究應(yīng)該深刻吸取的教訓(xùn)及下步的整改措施。因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢兇猛，在事故初期，人員無法進(jìn)入現(xiàn)場實(shí)施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當(dāng)時采取了一些應(yīng)急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時有效實(shí)施封堵等措施，導(dǎo)致泄漏物料進(jìn)入東10號線。7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度超過150℃量程上限。13時21分，在組織T101進(jìn)料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。事故經(jīng)過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃海档退何弧?2時35分左右，值班長在組織對3號氣化爐進(jìn)行降溫操作無效后，通知工廠調(diào)度室對3號氣化爐緊急停車處理。事故經(jīng)過：2004年12月30日8時，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號、3號氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3號氣化爐溫度為1277℃。給予化肥廠生產(chǎn)副廠長行政記過處分。合成氣車間化工班長武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。下面，按照會議要求，就吉林石化分公司“”爆炸事故、“”爆炸事故及有關(guān)工作情況作以匯報，不當(dāng)之處，敬請批評指正。“”事故發(fā)生已經(jīng)19個月了，但這起事故血的教訓(xùn)，對總廠上下的震撼和警示，卻使我們始終如芒在背、終生難忘，我們一定會把“”作為總廠安全生產(chǎn)永遠(yuǎn)的警示日，牢記教訓(xùn)，時刻反思，刻骨銘心，警鐘長鳴！以上匯報，不妥之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正。（五）進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)長效機(jī)制。緊緊抓住班組、崗位這個安全環(huán)保工作的重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)安全基礎(chǔ)建設(shè)。二是對重大施工作業(yè)場所、關(guān)鍵施工作業(yè)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)場派駐監(jiān)督，及時糾正“三違”行為，并以《安全監(jiān)督通報》的形式在全廠進(jìn)行通報。將安全環(huán)保業(yè)績與領(lǐng)導(dǎo)干部的年終兌現(xiàn)獎掛鉤，與二級單位的經(jīng)營業(yè)績掛鉤，實(shí)行安全考核一票否決。將“五個杜絕、三個不超、兩個確保”的安全環(huán)保目標(biāo)，通過責(zé)任狀的形式分解落實(shí)，各二級單位與基層車間共簽訂安全責(zé)任狀234份。二是安全環(huán)保工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)了對安全環(huán)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。全面開展了“向安全低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)宣戰(zhàn)”活動，采取逐層、逐項(xiàng)解決問題的方式，嚴(yán)格對照制度進(jìn)行認(rèn)真檢查和處罰，共查出低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)602人次。全廠安全生產(chǎn)整治共查出各類問題和低標(biāo)準(zhǔn)2859個，當(dāng)期整改2774個，目前已全部整改完畢?！傲椤笔遣樯蠉徣藛T資格，查上崗安全培訓(xùn)，查作業(yè)程序執(zhí)行，查作業(yè)風(fēng)險識別，查安全隱患治理，查習(xí)慣性違章。按照集團(tuán)公司開展“安全生產(chǎn)基礎(chǔ)年”和“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動的總體部署，全面反思“”事故教訓(xùn)，扎實(shí)開展了安全環(huán)保整治工作。必須向大連西太石化生產(chǎn)受控管理那樣，堅(jiān)持工作有計(jì)劃、行動有方案、步步有確認(rèn)、事后有總結(jié)，保證每一個過程、環(huán)節(jié)和行為都有法可依、有章可循、有據(jù)可查，最終實(shí)現(xiàn)安全工作的全員、全過程、全方位、全天候受控，確保本質(zhì)安全。必須在基層的細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習(xí)慣違章的問題。只有補(bǔ)位，沒有越位；寧聽嚴(yán)格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的“五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認(rèn)識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵，切實(shí)增強(qiáng)安全意識和自我保護(hù)意識，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當(dāng)作頭等大事，做到以人為本，在任何時候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。慘痛的事實(shí)、血的教訓(xùn)，強(qiáng)烈地震撼了我們，使我們進(jìn)一步認(rèn)識到安全形勢的嚴(yán)峻性，更加清醒地認(rèn)識到安全是人命關(guān)天的大事，責(zé)任重于泰山。安全監(jiān)管體制不暢，安全監(jiān)管職責(zé)不清，管理與監(jiān)督職能沒有完全分開，作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和安全監(jiān)督職能由一人承擔(dān)，無法保證異體監(jiān)督，基層的監(jiān)督檢查只停留在表面，根本發(fā)現(xiàn)不了深層次的問題。安全教育培訓(xùn)沒有真正落實(shí)到基層，落實(shí)到人頭。風(fēng)險管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，安全意識淡薄，對崗位存在的風(fēng)險習(xí)以為常，風(fēng)險識別不全，甚至根本不識別風(fēng)險。氣焊工沒有特種作業(yè)資格證書，有關(guān)管理部門未經(jīng)審查，就同意上崗。二是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。領(lǐng)導(dǎo)班子到各級干部都沒有真正樹立“安全第一，以人為本”的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上不嚴(yán)不細(xì)，層層遞減，落實(shí)不到位，抓安全生產(chǎn)只停留在一般性的工作布置上，沒有真正落實(shí)到基層、班組和崗位。不重視風(fēng)險評估，對現(xiàn)場危害因素識別不夠。違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。“”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場死亡、5人失蹤。9時20分左右，施