【正文】 教訓，就是要把這些制度、規(guī)程和經驗貫徹好、執(zhí)行好、落實好，從而打牢安全生產的基礎，努力營造和諧安全的生產經營環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調發(fā)展創(chuàng)造有利條件。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復施工作業(yè)任務。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內，并準備吹掃。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發(fā)生爆炸著火。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。動火人未在火票相應欄目中簽字確認，而由施工員代簽。違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。反思以上四個方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們在思想認識上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓上，都存在著不容忽視的嚴重問題。部分干部職工安全意識不強，在安全與生產、安全與效益發(fā)生矛盾時，往往考慮的是生產和經濟效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時，完全考慮服務而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒有真正把安全放在首位?，F(xiàn)場施工員不但不對火票進行嚴格審查，而且代替動火人簽字。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認證而認證，存在嚴重的“兩層皮”現(xiàn)象。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實到作業(yè)中，導致危害因素識別、風險評價、削減措施、應急管理都沒有真正落到實處。在本次事故中，遇難的3名臨時用工人員雖然經過了短期安全培訓，但是安全素質遠沒有達到作業(yè)要求，自我保護意識差，在不了解V402罐體安全風險、沒有采取保護措施的情況下，就登上高18米、液位為77%、充滿易燃易爆氣體的5000立方米的V402罐頂。三、事故相關責任人處理情況 事故發(fā)生后，根據(jù)黑龍江省事故調查組的調查和處理意見，在報請集團公司同意后，總廠、二級單位、基層車間、相關部門的領導和基層相關責任人共計17人受到處分，其中：行政警告6人，行政記過5人，行政記大過3人，行政撤職1人，開除廠籍留用察看2人。以生命為代價換來的慘痛教訓，令我們刻骨銘心，終生難忘。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領導、責任在領導。細節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產工作的出發(fā)點在基層，落腳點在現(xiàn)場，必須從細微之處入手，把“強三基、反三違”落實到實際行動中。第四，事故教訓時刻警示我們，必須把具體安全措施落實到每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)安全工作的全過程受控。五、主要整改措施“”事故發(fā)生以來，我們嚴格按照“事故原因不水落石出不放過，事故教訓不刻骨銘心不放過，事故處理不切膚之痛不放過，事故整改不舉一反三不放過”的“四不放過”原則，痛定思痛、言危思進，堅定信心、狠下功夫，牢牢把握“強三基、反三違、嚴達標、除隱患”的主題，采取強有力的措施，做了大量的整改提高工作。通過大討論，職工提出“”事故應吸取的教訓127條，工作中經常見到的“三違”行為116條，對安全工作的意見和建議319條，我們都分類進行了剖析，有針對性地開展職工安全教育，增強了職工的安全意識?！拔逭D”是開展特種作業(yè)人員資質大整頓，全面清理無證人員；開展施工質量大整頓，強化全員質量管理；開展職工教育培訓大整頓，提高教育培訓的效果；開展安全作業(yè)程序大整頓，嚴管嚴懲不按程序施工作業(yè)行為；開展安全管理大整頓，全面整改管理不到位的問題。三是重點對工程技術服務系統(tǒng)進行了安全專項整治。四是集中開展了隱患治理工作。一是安全環(huán)保工作機構和人員設置配備到位。總廠副總以上領導、機關處室長共承包安全要害部位25個，定期深入承包點，幫助解決安全問題。全面修訂完善了各類安全生產管理制度和規(guī)定54項。牢固樹立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機制。三是對化工生產裝置實施總廠、分廠、車間三級安全監(jiān)督模式，使化工生產的全過程始終處于受控狀態(tài)。積極借鑒國際慣例和先進企業(yè)的成功做法，實行安全作業(yè)許可制度，把HSE管理體系落實到生產操作、施工作業(yè)的崗位和過程中，實現(xiàn)安全環(huán)保的閉環(huán)式管理和全過程管理。積極推進HSE管理體系建設，開展了“兩書一表”精品工程評比活動，提高了“兩書一表”的執(zhí)行水平。事故發(fā)生以來，集團公司黨組、股份公司管理層對安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。這是一起嚴重違章重大操作責任事故。給予合成氣車間生產副主任行政撤職處分。給予公司主管生產副總經理行政警告處分。9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點溫度達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標為≤1380℃）；11時爐內三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時爐內三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。原因分析：由于當班操作工嚴重違章，沒有認真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，沒有按照規(guī)程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致進料溫度升高，在15分鐘時間內溫度超過150℃量程上限。5次較大爆炸，造成裝置內2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內通過下水井和雨排水口，進入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。第二方面，應吸取的教訓兩次重大事故的發(fā)生，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓慘痛。可以說，為了安全生產，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴的嚴了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經驗，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎的缺失，“規(guī)定動作”不細、不到位，憑經驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。（二）抓安全生產的精力不夠集中，生產管理嚴重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報警設施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀律管理不嚴，設備沒有實現(xiàn)本質安全。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。同時，由于培訓工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經驗少，對崗位應知應會知識、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產和準確操作帶來了很大的盲區(qū)。但由于受到指標的限制，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術落后，污染嚴重。（六）環(huán)保意識淡薄。（七）“”、“”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領導、在管理。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達3個小時沒有監(jiān)控爐溫測量表，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴重過氧，致使2號終洗塔爆炸。如果出現(xiàn)一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產科主管科長要損失5000元，導致了個別員工出了問題不報告現(xiàn)象的發(fā)生。比如，對預知檢維修和計劃外停車考核界限不清，存在著對計劃外停車考核過嚴、處罰比例過大的問題，造成了應該切斷進料的不切，僅做局部的調整和處理。在“”事故中，操作工從9時30分到12時35分左右，3號氣化爐連續(xù)6個點的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實際上，10時最低的一點溫度已達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標為≤1380℃）。特別是周邊的一些民營企業(yè)，為了降低生產成本，至今還存在著白天生產、夜晚偷排的問題。部分老裝置流出口污水指標嚴重超標，增加了污水處理的難度?！啊?、“”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實質就是“不會操作”。煉化企業(yè)的安全生產主要是取決于操作層面的實際技能。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產技術先進，控制手段科學，對從業(yè)人員素質要求高，對安全行為規(guī)范要求嚴，特別是對生產一線操作人員的素質要求更高、更嚴。公司生產技術管理水平不高，缺乏對工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。“”爆炸事故，按照規(guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時只有2人在崗，他們將1人調到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導致該崗位人員嚴重不足，暴露出勞動組織管理失控。僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“”有機硅二車間單體精餾單元火災事故；有機合成廠“”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“”爆炸事故和重大水污染事件，同時還發(fā)生了15起一般事故。特別是“大連西太”生產受控管理現(xiàn)場會結束后，我們對事故的教訓也有了更加清醒的認識。我們組織召開了各個層次人員參加的座談會，專題研究應該深刻吸取的教訓及下步的整改措施。因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢兇猛，在事故初期，人員無法進入現(xiàn)場實施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當時采取了一些應急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時有效實施封堵等措施，導致泄漏物料進入東10號線。7分鐘后，進料預熱器溫度超過150℃量程上限。13時21分，在組織T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。事故經過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜液位。12時35分左右，值班長在組織對3號氣化爐進行降溫操作無效后，通知工廠調度室對3號氣化爐緊急停車處理。事故經過：2004年12月30日8時，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當班操作工趙某接班后，1號、3號氣化爐處于正常生產狀態(tài)，其中3號氣化爐溫度為1277℃。給予化肥廠生產副廠長行政記過處分。合成氣車間化工班長武振林，本應追究刑事責任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。下面，按照會議要求，就吉林石化分公司“”爆炸事故、“”爆炸事故及有關工作情況作以匯報，不當之處，敬請批評指正。“”事故發(fā)生已經19個月了，但這起事故血的教訓，對總廠上下的震撼和警示，卻使我們始終如芒在背、終生難忘，我們一定會把“”作為總廠安全生產永遠的警示日，牢記教訓，時刻反思，刻骨銘心，警鐘長鳴！以上匯報，不妥之處，請各位領導批評指正。（五）進一步建立健全安全生產長效機制。緊緊抓住班組、崗位這個安全環(huán)保工作的重點，切實加強安全基礎建設。二是對重大施工作業(yè)場所、關鍵施工作業(yè)項目實施現(xiàn)場派駐監(jiān)督，及時糾正“三違”行為，并以《安全監(jiān)督通報》的形式在全廠進行通報。將安全環(huán)保業(yè)績與領導干部的年終兌現(xiàn)獎掛鉤，與二級單位的經營業(yè)績掛鉤，實行安全考核一票否決。將“五個杜絕、三個不超、兩個確保”的安全環(huán)保目標，通過責任狀的形式分解落實，各二級單位與基層車間共簽訂安全責任狀234份。二是安全環(huán)保工作領導責任到位。（二）進一步加強了對安全環(huán)保工作的組織領導。全面開展了“向安全低標準、老毛病、陳規(guī)陋習宣戰(zhàn)”活動，采取逐層、逐項解決問題的方式，嚴格對照制度進行認真檢查和處罰，共查出低標準、老毛病、陳規(guī)陋習602人次。全廠安全生產整治共查出各類問題和低標準2859個，當期整改2774個，目前已全部整改完畢?！傲椤笔遣樯蠉徣藛T資格，查上崗安全培訓，查作業(yè)程序執(zhí)行，查作業(yè)風險識別，查安全隱患治理，查習慣性違章。按照集團公司開展“安全生產基礎年”和“安全環(huán)?；A年”活動的總體部署，全面反思“”事故教訓，扎實開展了安全環(huán)保整治工作。必須向大連西太石化生產受控管理那樣，堅持工作有計劃、行動有方案、步步有確認、事后有總結，保證每一個過程、環(huán)節(jié)和行為都有法可依、有章可循、有據(jù)可查，最終實現(xiàn)安全工作的全員、全過程、全方位、全天候受控，確保本質安全。必須在基層的細節(jié)和小事上嚴格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習慣違章的問題。只有補位，沒有越位；寧聽嚴格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認真落實陳總“安全思想要嚴肅、安全管理要嚴格、安全制度要嚴謹、安全組織要嚴密、安全紀律要嚴明”的“五嚴”要求，真正把安全工作做嚴、做實、做細、做好。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內涵，切實增強安全意識和自我保護意識，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當作頭等大事，做到以人為本，在任何時候、任何情況下，都繃緊安全生產這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。慘痛的事實、血的教訓，強烈地震撼了我們，使我們進一步認識到安全形勢的嚴峻性，更加清醒地認識到安全是人命關天的大事，責任重于泰山。安全監(jiān)管體制不暢，安全監(jiān)管職責不清，管理與監(jiān)督職能沒有完全分開，作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和安全監(jiān)督職能由一人承擔，無法保證異體監(jiān)督，基層的監(jiān)督檢查只停留在表面，根本發(fā)現(xiàn)不了深層次的問題。安全教育培訓沒有真正落實到基層，落實到人頭。風險管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，安全意識淡薄，對崗位存在的風險習以為常，風險識別不全，甚至根本不識別風險。氣焊工沒有特種作業(yè)資格證書，有關管理部門未經審查，就同意上崗。二是安全管理制度執(zhí)行不嚴格。領導班子到各級干部都沒有真正樹立“安全第一，以人為本”的安全管理理念，在安全生產管理上不嚴不細，層層遞減，落實不到位，抓安全生產只停留在一般性的工作布置上，沒有真正落實到基層、班組和崗位。不重視風險評估，對現(xiàn)場危害因素識別不夠。違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作?！啊笔鹿适且黄鸬湫偷挠捎凇叭`”造成的重大安全生產責任事故。爆炸導致2人當場死亡、5人失蹤。9時20分左右，施