【正文】 為什么發(fā)現異常不報告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認為，還是與考核機制有關。吉化從80年代開始，才陸續(xù)關閉和淘汰了85套污染嚴重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，實現了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當長的一個時期內，根本就沒有污染防控設施，廠區(qū)內土壤污染嚴重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發(fā)生污染事件之前，對此習以為常、熟視無睹，沒有引起足夠的重視。由于對崗位人員培訓缺乏針對性，考試考核脫離實際，造成了該學的不學，學的無益于崗位操作，甚至出現了“不懂操作會背題的就能成為星級操作員”的現象。（四）人員素質和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級干部抓安全生產的精力不集中，沒有認真抓好整個生產過程的控制，造成“三違”現象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負責任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題。痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對事故的教訓有了更加深刻的認識。也就是說，爆炸事故是導致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。而在此過程中，趙某連續(xù)6個點的手寫記錄都為1293℃。給予合成氣車間設備副主任行政記大過處分。今天又專門召開座談會，深刻吸取事故教訓，研究如何按照科學發(fā)展觀要求，做好安全環(huán)保工作，這對于我們進一步強化“經濟效益是政績，安全生產也是政績”觀念，促進企業(yè)實現科學發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展有著重要的意義。按照三個“100%”的要求，積極開展崗位練兵活動和技術培訓，努力做到“四懂三會”，不斷提高廣大員工的基本素質和安全操作技能，增強了全員安全行為能力。一是堅持實行動態(tài)監(jiān)督，對基層車間存在的“低標準、老毛病”進行嚴格考核，從根本上提高安全管理的整體水平。三是安全環(huán)保目標責任到位。確立集團公司級3項、總廠級16項隱患治理項目，努力消除安全隱患。并將“六查、三落實、五整頓”內容轉化為勞動紀律、工藝紀律和規(guī)章制度等30項考核內容，組成聯(lián)合檢查組，結合第132次崗位責任制大檢查，對所屬22個二級單位、72個基層單位的安全生產整治工作進行全面檢查驗收。主要有以下幾個方面：(一)扎實深入地開展安全環(huán)保整治工作。必須強化基本素質培訓，解決不知不會、無知無畏的問題。第一，事故教訓時刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。五是安全監(jiān)督檢查不深入。部分領導對HSE管理重視程度不夠，認為實施HSE體系管理太麻煩，只要能按期完成生產施工任務即可。為了搶工期，在加入第17塊盲板時，使用吊車違章起吊。在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識低下，自我保護意識差。二、事故原因分析事故的直接原因是，V402原料水罐內的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。事故5 大慶石油化工總廠2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業(yè)時，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經濟損失192萬元。車間、班組是組織安全生產的主體，在車間配備強有力的車間干部、技術力量和班組長，配備橫班運行工程師，強化安全責任意識，提高車間班組安全管理能力、技術能力和處理突發(fā)事件能力?？茖W合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問題和新標準實施后產生的問題，整改事故發(fā)生后暴露出來的隱患，確保關鍵部位和關鍵環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)。加強操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應急處理能力和日常操作技能，強化員工安全生產過程中的規(guī)定動作，進一步提高員工安全意識、安全技能和自我保護能力。主要內容是：整頓思想，加強安全教育培訓，進一步強化全員安全意識，提高安全技能；整頓作風，強化各級干部和員工的安全責任，認真落實安全生產責任制；整頓管理，切實加強基礎工作，深入開展安全隱患排查活動，召開各層面的座談會，認真分析安全形勢，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應對措施；整頓制度，對照標準和規(guī)范，對工藝、設備、安全、消防、氣防等進行專項檢查，對“三違”行為進行整治。說明我們少數管理人員工作的責任心不強，對待工作缺乏嚴肅的態(tài)度和嚴格的管理，缺少“三老四嚴”的工作作風，在工程建設及質量檢查驗收環(huán)節(jié)上存在嚴重的漏洞。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風險評估報告未經煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進入現場作業(yè)，煉油廠機動設備部門也未加制止。當天開具的用火作業(yè)票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現場施工組織人員為了減少工作量，臨時將用火地點變更為V402罐頂。對于員工具備的紀律要求、業(yè)務技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴格、不核實。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅的結果。對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監(jiān)督都沒有進行有效查驗。主要原因有： V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復。同時，車間設備主任、設備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。球罐投入使用后，從未進行檢驗，制造、安裝中的先天性缺陷未及時發(fā)現和消除，使裂紋擴展，當罐內壓力稍有波動便造成低應力斷裂。該球罐自投用后兩年零兩個月使用期間，經常處于較低容量，只有三次達到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。把保障員工身體健康、保證安全生產和保護環(huán)境當作企業(yè)的重要職責來抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實到企業(yè)生產經營的各個環(huán)節(jié)和每一個崗位，切實提高蘭州石化公司的本質安全水平，為蘭州石化公司安全生產創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。⑶ 持續(xù)改進QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。嚴格按照“方向比效率更重要，計劃比實施更重要，安全比進度更重要，質量比成本更重要”的原則，狠抓落實，真正樹立起“誰主管，誰負責”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是進一步加強員工作培訓考核。⑺ 立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定》，規(guī)定含硫污水排放的管理細則，各單位不得擅自排放堿渣。⑵ 迅速開展“增強責任，嚴格紀律，完善制度，夯實基礎”的主題教育，教育公司全體員工吸取事故教訓，結合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉安全生產的被動局面。給予其行政記過處分，責成其在該廠黨政工聯(lián)席會上做檢查。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒有引起足夠的重視的問題。報廢裝置在停車后應該進行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。車間主任協(xié)助施工單位進行污油回收時，在蒸汽往復泵抽油不上量，無法按原方案進行污油回收操作的情況下，既沒有對現場作業(yè)風險進行認真辨識，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施，這說明公司在生產管理上存在方案執(zhí)行不嚴，落實不夠的問題。規(guī)章制度都源于對生產實踐，源于事故教訓，是用鮮血寫成。三、事故教訓： 這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級員工特別是部分領導干部沒有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產責任制沒有得到有效的落實，遵章守紀還沒有成為廣大員工的自覺行為。8月27日17時10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長約40米范圍內，有行人和機動車司機共50人出現中毒現象。不當之處，敬請領導和同志們批評指正。因此，事故發(fā)生的主要原因是：，盲板封堵焊接質量差，隨著蓄熱室周圍溫度升高，管道內殘余的天然氣受熱升溫形成正壓，穿過其端口盲板焊接氣孔進入電纜溝。晚11時58分火被撲滅。在第三車間建設前，公司發(fā)現地下有一條中原油田廢棄的529毫米天然氣管線。該公司第三車間位于生產區(qū)的東部。爆炸原因是該戶居民超期使用液化石油氣鋼瓶，氣瓶連接軟管嚴重老化產生脆化裂紋，夜里使用后有沒有及時關閉氣瓶閥門，造成液化氣泄漏在廚房形成爆炸性混合氣體，早晨打開廚房電燈開關時產生的火星引發(fā)爆炸事故。為了您和您家人的安全，請使用正規(guī)單位提供的合格液化石油氣產品，到期按時進行氣瓶檢驗，對密封膠墊和膠管及時更換，經常進行液化石油氣瓶和閥門、膠墊、膠管的泄漏檢查，不使用非法倒氣的液化氣和氣瓶。事故經過如下：7月2日14時40分左右，一輛運載液化石油氣鋼瓶（共38只YSP50型液化石油氣鋼瓶，均為空瓶）的廂式貨車（車牌號為：閩A68982，該車非危險化學品運輸專用車輛）?？吭诟Ｇ迨锌鞘蜌庥邢薰境溲b臺旁，15時10分左右工人開始卸車，當卸下第8個氣瓶時，車內一只YSP50型、液相雙頭液化石油氣鋼瓶（15時20分左右）突然發(fā)生爆炸，爆炸的氣瓶從車廂內飛出撞到現場搬運工身上，導致現場搬運工一人死亡，一人受傷。當液化氣瓶在容量為170kg，壓力為127MP，從直徑7mm的進液角閥高速噴出，在氣瓶與地絕緣的情況下，產生靜電放電，引起液化石油氣氣體爆炸起火。液化石油氣鋼瓶超期使用（或使用報廢氣瓶）；不進行安全檢驗，瓶體及附件老化，閥門長周期使用內部閥芯磨損密封不嚴，造成閥門泄漏。 爆炸賓館對面人家的房屋門窗全部炸毀 黑龍江肇東市一居民樓發(fā)生液化氣爆炸 事故造成 6人受傷2013年6月23日上午6時10分左右，肇東市陽光社區(qū)一居民家中由于液化氣使用不當發(fā)生爆炸，事故造成6人受傷。爆炸原因為該戶居民隨意超期液化石油氣鋼瓶，氣瓶腐蝕嚴重并且超量液化氣，夏季氣溫較高腐蝕超壓泄漏，在廚房形成爆炸性混合氣體，遇電火花引發(fā)爆炸事故。在6爐中間有一條南北走向，、。由于火源在電纜溝內，難于撲救，公司打電話通知文留鎮(zhèn)政府，請求支援。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內的廢棄529毫米管線外壁，使管線內溫度達到了天然氣和氧氣的反應溫度，管線內的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應，放出大量熱量，致使管線內氣體壓力升高，超過了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲板炸飛，可燃氣體沖出529毫米管線。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導致人員中毒的重大事故。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導致了事故的發(fā)生。安全員鎖某做為車間現場安全監(jiān)督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認真履行安全監(jiān)督職責，沒有對違章現象進行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風險，對變更可能導致的風險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。含硫污水硫化氫吸收塔由于設計原因，經常出現堿結晶，系統(tǒng)運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時進行封閉。四、事故責任者處理：烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對事故負直接責任。給予公司總經理、主管生產副總經理行政記過處分。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時降為50立方/小時。⑴ 堅持以人為本抓管理，強化教育培訓考核，用先進文化引領，全面提高員工安全意識、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。三是進一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權利，使每一位員工時刻自覺關注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。各級領導要帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴之又嚴，誰也不能越雷池一步。對查出的隱患和問題，要及時采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴重威脅生產安全又確實整改不了的，寧可停產也不能帶病運行。安全工作任重而道遠，面對我公司曾經發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責任重大、意義深遠，只有樹立強烈的危機感和責任感，經過公司全體員工的不懈努力，變壓力為動力，認真吸取事故教訓，夯實安全管理基礎，才能不辜負中國石油對我們的期望，全面實現蘭州石化的科學發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。經過分析，事故原因有四：根據斷口特征和斷裂力學的估算，該球罐的破裂是屬于低應力的脆性斷裂，主斷裂源在上環(huán)焊縫的內壁焊址上，長約65毫米。事故4 大慶石化分公司2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析 2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災爆炸事故，造成7人死亡，直接經濟損失192萬元。8時30分，車間開具了用火票。二、事故原因黑龍江省、股份公司事故調查組分別對事故原因進行了調查。10月27日開具的用火作業(yè)票，時間為上午8：30，實際動火是9：40，動火時超過規(guī)定時限。四、事故的深刻教訓沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅。要真正達到本質安全，員工必須“想安全、會安全、能安全”。大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。項目管理職責不清，工作中存在嚴重的漏洞。新建64萬噸／年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們在抓基層工作上研究不夠深入，工作不夠扎實。加強安全教育培訓，提高員工技術業(yè)務技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實際工作中“蠻干”和“不會干”等問題。加強安全檢查和隱患治理