【正文】 為什么發(fā)現(xiàn)異常不報(bào)告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認(rèn)為，還是與考核機(jī)制有關(guān)。吉化從80年代開(kāi)始，才陸續(xù)關(guān)閉和淘汰了85套污染嚴(yán)重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，實(shí)現(xiàn)了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，根本就沒(méi)有污染防控設(shè)施，廠區(qū)內(nèi)土壤污染嚴(yán)重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒(méi)有發(fā)生污染事件之前，對(duì)此習(xí)以為常、熟視無(wú)睹，沒(méi)有引起足夠的重視。由于對(duì)崗位人員培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，考試考核脫離實(shí)際，造成了該學(xué)的不學(xué)，學(xué)的無(wú)益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會(huì)背題的就能成為星級(jí)操作員”的現(xiàn)象。（四）人員素質(zhì)和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應(yīng)。部分干部沒(méi)有牢固樹(shù)立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問(wèn)題比較突出，各級(jí)干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒(méi)有認(rèn)真抓好整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負(fù)責(zé)任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問(wèn)題。痛定思痛，通過(guò)反思，公司的干部員工對(duì)事故的教訓(xùn)有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。也就是說(shuō)，爆炸事故是導(dǎo)致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。11時(shí)35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開(kāi)始下降至正常值。而在此過(guò)程中，趙某連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫(xiě)記錄都為1293℃。給予合成氣車間設(shè)備副主任行政記大過(guò)處分。今天又專門召開(kāi)座談會(huì)，深刻吸取事故教訓(xùn)，研究如何按照科學(xué)發(fā)展觀要求，做好安全環(huán)保工作，這對(duì)于我們進(jìn)一步強(qiáng)化“經(jīng)濟(jì)效益是政績(jī)，安全生產(chǎn)也是政績(jī)”觀念，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展有著重要的意義。按照三個(gè)“100%”的要求，積極開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)和技術(shù)培訓(xùn)，努力做到“四懂三會(huì)”，不斷提高廣大員工的基本素質(zhì)和安全操作技能，增強(qiáng)了全員安全行為能力。一是堅(jiān)持實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，對(duì)基層車間存在的“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病”進(jìn)行嚴(yán)格考核，從根本上提高安全管理的整體水平。三是安全環(huán)保目標(biāo)責(zé)任到位。確立集團(tuán)公司級(jí)3項(xiàng)、總廠級(jí)16項(xiàng)隱患治理項(xiàng)目，努力消除安全隱患。并將“六查、三落實(shí)、五整頓”內(nèi)容轉(zhuǎn)化為勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律和規(guī)章制度等30項(xiàng)考核內(nèi)容，組成聯(lián)合檢查組，結(jié)合第132次崗位責(zé)任制大檢查，對(duì)所屬22個(gè)二級(jí)單位、72個(gè)基層單位的安全生產(chǎn)整治工作進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收。主要有以下幾個(gè)方面：(一)扎實(shí)深入地開(kāi)展安全環(huán)保整治工作。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn)，解決不知不會(huì)、無(wú)知無(wú)畏的問(wèn)題。第一，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須從思想深處牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。五是安全監(jiān)督檢查不深入。部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)HSE管理重視程度不夠，認(rèn)為實(shí)施HSE體系管理太麻煩，只要能按期完成生產(chǎn)施工任務(wù)即可。為了搶工期，在加入第17塊盲板時(shí)，使用吊車違章起吊。在V402罐頂動(dòng)火切割DN200管線的氣焊工，沒(méi)有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識(shí)低下，自我保護(hù)意識(shí)差。二、事故原因分析事故的直接原因是，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開(kāi)裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。事故5 大慶石油化工總廠2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經(jīng)濟(jì)損失192萬(wàn)元。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車間配備強(qiáng)有力的車間干部、技術(shù)力量和班組長(zhǎng)，配備橫班運(yùn)行工程師，強(qiáng)化安全責(zé)任意識(shí)，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。科學(xué)合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問(wèn)題和新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后產(chǎn)生的問(wèn)題，整改事故發(fā)生后暴露出來(lái)的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)。加強(qiáng)操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)過(guò)程中的規(guī)定動(dòng)作，進(jìn)一步提高員工安全意識(shí)、安全技能和自我保護(hù)能力。主要內(nèi)容是：整頓思想，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化全員安全意識(shí)，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強(qiáng)化各級(jí)干部和員工的安全責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；整頓管理，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，深入開(kāi)展安全隱患排查活動(dòng)，召開(kāi)各層面的座談會(huì)，認(rèn)真分析安全形勢(shì)，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應(yīng)對(duì)措施；整頓制度，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)“三違”行為進(jìn)行整治。說(shuō)明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗(yàn)收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重的漏洞。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告未經(jīng)煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，煉油廠機(jī)動(dòng)設(shè)備部門也未加制止。當(dāng)天開(kāi)具的用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V403平臺(tái)上”，用火目的是“V403平臺(tái)上管線拆除”，而現(xiàn)場(chǎng)施工組織人員為了減少工作量，臨時(shí)將用火地點(diǎn)變更為V402罐頂。對(duì)于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實(shí)。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。對(duì)施工單位氣焊工持上崗證情況，各級(jí)安全監(jiān)督都沒(méi)有進(jìn)行有效查驗(yàn)。主要原因有： V403罐頂開(kāi)裂，沒(méi)有查清原因就急于組織修復(fù)。同時(shí)，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。事過(guò)一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。球罐投入使用后，從未進(jìn)行檢驗(yàn)，制造、安裝中的先天性缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，使裂紋擴(kuò)展，當(dāng)罐內(nèi)壓力稍有波動(dòng)便造成低應(yīng)力斷裂。該球罐自投用后兩年零兩個(gè)月使用期間，經(jīng)常處于較低容量，只有三次達(dá)到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護(hù)環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重要職責(zé)來(lái)抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實(shí)到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)和每一個(gè)崗位，切實(shí)提高蘭州石化公司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。⑶ 持續(xù)改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計(jì)劃比實(shí)施更重要，安全比進(jìn)度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實(shí)，真正樹(shù)立起“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核。⑺ 立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定》，規(guī)定含硫污水排放的管理細(xì)則，各單位不得擅自排放堿渣。⑵ 迅速開(kāi)展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實(shí)基礎(chǔ)”的主題教育，教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實(shí)際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對(duì)存在的問(wèn)題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。給予其行政記過(guò)處分，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會(huì)上做檢查。從中反映出我公司對(duì)安全環(huán)保隱患治理的認(rèn)識(shí)不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對(duì)周邊環(huán)境沒(méi)有引起足夠的重視的問(wèn)題。報(bào)廢裝置在停車后應(yīng)該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。車間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時(shí)，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無(wú)法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，也沒(méi)有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場(chǎng)變更工藝處理方案，并組織操作人員實(shí)施，這說(shuō)明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不嚴(yán)，落實(shí)不夠的問(wèn)題。規(guī)章制度都源于對(duì)生產(chǎn)實(shí)踐，源于事故教訓(xùn)，是用鮮血寫(xiě)成。三、事故教訓(xùn)： 這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級(jí)員工特別是部分領(lǐng)導(dǎo)干部沒(méi)有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有得到有效的落實(shí)，遵章守紀(jì)還沒(méi)有成為廣大員工的自覺(jué)行為。8月27日17時(shí)10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長(zhǎng)約40米范圍內(nèi)，有行人和機(jī)動(dòng)車司機(jī)共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。不當(dāng)之處，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。因此，事故發(fā)生的主要原因是：，盲板封堵焊接質(zhì)量差，隨著蓄熱室周圍溫度升高，管道內(nèi)殘余的天然氣受熱升溫形成正壓，穿過(guò)其端口盲板焊接氣孔進(jìn)入電纜溝。晚11時(shí)58分火被撲滅。在第三車間建設(shè)前，公司發(fā)現(xiàn)地下有一條中原油田廢棄的529毫米天然氣管線。該公司第三車間位于生產(chǎn)區(qū)的東部。爆炸原因是該戶居民超期使用液化石油氣鋼瓶，氣瓶連接軟管嚴(yán)重老化產(chǎn)生脆化裂紋，夜里使用后有沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉氣瓶閥門，造成液化氣泄漏在廚房形成爆炸性混合氣體，早晨打開(kāi)廚房電燈開(kāi)關(guān)時(shí)產(chǎn)生的火星引發(fā)爆炸事故。為了您和您家人的安全，請(qǐng)使用正規(guī)單位提供的合格液化石油氣產(chǎn)品，到期按時(shí)進(jìn)行氣瓶檢驗(yàn)，對(duì)密封膠墊和膠管及時(shí)更換，經(jīng)常進(jìn)行液化石油氣瓶和閥門、膠墊、膠管的泄漏檢查，不使用非法倒氣的液化氣和氣瓶。事故經(jīng)過(guò)如下：7月2日14時(shí)40分左右，一輛運(yùn)載液化石油氣鋼瓶（共38只YSP50型液化石油氣鋼瓶，均為空瓶）的廂式貨車（車牌號(hào)為：閩A68982，該車非危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸專用車輛）停靠在福清市魁星石油氣有限公司充裝臺(tái)旁，15時(shí)10分左右工人開(kāi)始卸車，當(dāng)卸下第8個(gè)氣瓶時(shí)，車內(nèi)一只YSP50型、液相雙頭液化石油氣鋼瓶（15時(shí)20分左右）突然發(fā)生爆炸，爆炸的氣瓶從車廂內(nèi)飛出撞到現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)工身上，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)工一人死亡，一人受傷。當(dāng)液化氣瓶在容量為170kg，壓力為127MP，從直徑7mm的進(jìn)液角閥高速噴出，在氣瓶與地絕緣的情況下，產(chǎn)生靜電放電，引起液化石油氣氣體爆炸起火。液化石油氣鋼瓶超期使用（或使用報(bào)廢氣瓶）；不進(jìn)行安全檢驗(yàn)，瓶體及附件老化，閥門長(zhǎng)周期使用內(nèi)部閥芯磨損密封不嚴(yán)，造成閥門泄漏。 爆炸賓館對(duì)面人家的房屋門窗全部炸毀 黑龍江肇東市一居民樓發(fā)生液化氣爆炸 事故造成 6人受傷2013年6月23日上午6時(shí)10分左右，肇東市陽(yáng)光社區(qū)一居民家中由于液化氣使用不當(dāng)發(fā)生爆炸，事故造成6人受傷。爆炸原因?yàn)樵搼艟用耠S意超期液化石油氣鋼瓶，氣瓶腐蝕嚴(yán)重并且超量液化氣，夏季氣溫較高腐蝕超壓泄漏，在廚房形成爆炸性混合氣體，遇電火花引發(fā)爆炸事故。在6爐中間有一條南北走向，、。由于火源在電纜溝內(nèi)，難于撲救，公司打電話通知文留鎮(zhèn)政府，請(qǐng)求支援。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過(guò)了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出529毫米管線。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。在試通管線過(guò)程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督人員，對(duì)車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見(jiàn)，沒(méi)有認(rèn)真履行安全監(jiān)督職責(zé)，沒(méi)有對(duì)違章現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。但在作業(yè)執(zhí)行過(guò)程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計(jì)原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運(yùn)行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時(shí)含硫污水系統(tǒng)觀察井沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行封閉。四、事故責(zé)任者處理：烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過(guò)程中違章操作、違章指揮，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過(guò)處分。工作完成后，含硫污水量由原來(lái)的150立方/小時(shí)降為50立方/小時(shí)。⑴ 堅(jiān)持以人為本抓管理，強(qiáng)化教育培訓(xùn)考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識(shí)、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時(shí)刻自覺(jué)關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺(jué)遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個(gè)人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶頭履行對(duì)員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰(shuí)也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰(shuí)也不能越雷池一步。對(duì)查出的隱患和問(wèn)題，要及時(shí)采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時(shí)整改不了的要排出計(jì)劃限期整改，對(duì)嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實(shí)整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運(yùn)行。安全工作任重而道遠(yuǎn)，面對(duì)我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責(zé)任重大、意義深遠(yuǎn)，只有樹(shù)立強(qiáng)烈的危機(jī)感和責(zé)任感，經(jīng)過(guò)公司全體員工的不懈努力，變壓力為動(dòng)力，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)，才能不辜負(fù)中國(guó)石油對(duì)我們的期望，全面實(shí)現(xiàn)蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。經(jīng)過(guò)分析，事故原因有四：根據(jù)斷口特征和斷裂力學(xué)的估算，該球罐的破裂是屬于低應(yīng)力的脆性斷裂，主斷裂源在上環(huán)焊縫的內(nèi)壁焊址上，長(zhǎng)約65毫米。事故4 大慶石化分公司2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析 2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失192萬(wàn)元。8時(shí)30分，車間開(kāi)具了用火票。二、事故原因黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。10月27日開(kāi)具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動(dòng)火是9：40，動(dòng)火時(shí)超過(guò)規(guī)定時(shí)限。四、事故的深刻教訓(xùn)沒(méi)有牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會(huì)安全、能安全”。大慶石化公司成立40多年來(lái)，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。項(xiàng)目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。新建64萬(wàn)噸／年酸性水汽提裝置開(kāi)工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們?cè)谧セ鶎庸ぷ魃涎芯坎粔蛏钊耄ぷ鞑粔蛟鷮?shí)。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實(shí)際工作中“蠻干”和“不會(huì)干”等問(wèn)題。加強(qiáng)安全檢查和隱患治理