【正文】 督檢查只停留在表面，根本發(fā)現(xiàn)不了深層次的問題。風(fēng)險(xiǎn)管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)習(xí)以為常，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全，甚至根本不識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。二是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠?！啊笔鹿适且黄鸬湫偷挠捎凇叭`”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。9時(shí)20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給V402罐頂氣焊工，同時(shí)硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂?，F(xiàn)將大慶石化“”事故匯報(bào)如下：一、事故經(jīng)過2004年10月20日，64萬噸／年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。對(duì)暫時(shí)解決不了的隱患，制定預(yù)防措施和事故預(yù)案，做到人員、責(zé)任、措施和時(shí)間“四落實(shí)”。全面推行“四有”工作法，加強(qiáng)工作過程控制，解決“工作計(jì)劃性不強(qiáng)、方案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問題。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機(jī)關(guān)和二級(jí)單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研究安全管理問題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實(shí)施方案?；鶎庸芾黻?duì)伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。此外，施工安全管理及監(jiān)督部門和車間對(duì)施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對(duì)進(jìn)廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。用火地點(diǎn)變更后沒有對(duì)施工方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)和審批，沒有對(duì)變更后的用火地點(diǎn)測(cè)爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場(chǎng)人員也沒有制止這種臨時(shí)變更?！啊笔鹿手杏鲭y的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護(hù)能力。發(fā)生“”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運(yùn)行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生開裂后，公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場(chǎng)，提出過意見和要求，但對(duì)受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認(rèn)識(shí)不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識(shí)之薄弱、安全思想之麻痹。事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗(yàn)收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)存在欠缺，特別是對(duì)相連的V402罐存在風(fēng)險(xiǎn)考慮不夠，方案不夠細(xì)致，操作性不強(qiáng)，工作計(jì)劃不周密。9時(shí)40分左右，開始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。一、事故的經(jīng)過2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。國(guó)務(wù)院1980年曾以國(guó)發(fā)99號(hào)文批轉(zhuǎn)《關(guān)于吉林市煤氣公司液化石油氣廠惡性爆炸火災(zāi)事故》時(shí)指出：這次事故暴露出來的壓力容器組裝質(zhì)量差、使用管理混亂，領(lǐng)導(dǎo)干部不重視安全生產(chǎn)，不認(rèn)真執(zhí)行安全規(guī)章制度，不懂業(yè)務(wù)，不注意技術(shù)管理以及對(duì)設(shè)備長(zhǎng)期不檢驗(yàn)等問題，在不少企業(yè)、事業(yè)單位中都不同程度的存在，應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度注意。該罐投用后，一直沒有進(jìn)行過檢查。⑸ 完善和細(xì)化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和重大事故的防范能力。改進(jìn)健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運(yùn)行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)過程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識(shí)、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來，尤其要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對(duì)體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級(jí)管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡(jiǎn)化流程，使管理制度可靠。培訓(xùn)考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿足公司安全生產(chǎn)需要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本。⑻ 加強(qiáng)完善報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定《蘭州石化公司報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定》。⑶ 在事故發(fā)生1周內(nèi)迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對(duì)含硫污水觀察井進(jìn)行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。煉油廠廠長(zhǎng)作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。公司管理存在問題，安全責(zé)任制沒有落實(shí)。但舊烷基化裝置于1998年長(zhǎng)期停車后，沒有及時(shí)對(duì)停車后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時(shí)處理。同時(shí)，公司生產(chǎn)運(yùn)行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對(duì)裝置處理現(xiàn)場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請(qǐng)。不遵守制度，不按科學(xué)規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價(jià)。同時(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，管理不嚴(yán)。17時(shí)15分，蘭州石油化工公司總醫(yī)院急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將受傷人員送往醫(yī)院搶救。一、事故經(jīng)過： 2002年8月，蘭州石化公司決定對(duì)煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。電纜溝內(nèi)積聚達(dá)到爆燃濃度，并沿電纜溝穿孔進(jìn)入6爐常規(guī)電控柜，6爐常規(guī)電控柜內(nèi)空氣開關(guān)電熱作用引燃天然氣，是造成電纜溝著火的直接原因。由于車間停電，供風(fēng)系統(tǒng)無法運(yùn)轉(zhuǎn)，爐窯燃燒系統(tǒng)不能正常工作。在做5爐基礎(chǔ)時(shí)，該公司將廢棄的529毫米管線進(jìn)行了處理，割除20余米，其西北端口在車間外，東南端口距5，兩端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。三車間共有6兩座玻璃爐窯，4座退火爐設(shè)計(jì)規(guī)模為年產(chǎn)8000噸玻璃拉管。萬幸的是早晨大量居民還沒有起床做飯，傷害的范圍不大。瀘州摩爾瑪商城液化石油氣鋼瓶爆炸事故該商場(chǎng)的地下一層全部是個(gè)體餐飲戶，大量使用瓶裝液化石油氣作為燃料，由于人員過于集中及商戶過多，對(duì)氣瓶安全管理松散。發(fā)生爆炸的氣瓶瓶體破裂分為成三部分（鋼瓶底座、鋼瓶瓶體、鋼瓶底部一塊碎片），爆炸造成鋼瓶底部鼓包變形，另外運(yùn)載該爆炸氣瓶的廂式貨車廂體嚴(yán)重受損。火災(zāi)爆炸的主要原因：罐區(qū)工人邊海嚴(yán)重違反操作規(guī)程，私自讓玻璃器皿廠職工耿鳳強(qiáng)連接氣瓶灌氣，換瓶操作中，由于耿只關(guān)閉灌裝嘴進(jìn)液截門，未關(guān)閉氣瓶角閥截門就卸下灌裝嘴與角閥連接手輪，造成大量液相液化石油氣從氣瓶角閥口高速噴出。非法個(gè)體戶還會(huì)將殘液充當(dāng)氣體買與用戶，欺詐用戶錢財(cái)。 事故造成現(xiàn)場(chǎng)居民一人死亡十三人受傷，周圍居民房屋玻璃全部破損 保定一賓館發(fā)生液化氣罐爆炸事故 致一死三傷 該個(gè)體賓館使用不合格的液化石油氣產(chǎn)品，液化氣攙兌大量二甲醚等物質(zhì)，氣瓶?jī)?nèi)部有大量殘液，腐蝕了氣瓶閥門的密封膠圈，造成液化石油氣泄漏在廚房形成爆炸性混合氣體，與明火接觸發(fā)生爆炸。現(xiàn)場(chǎng)救援人員介紹，目前8人被送醫(yī)，其中1人重傷。車間內(nèi)在6爐南側(cè)有一條東西走向，、。公司領(lǐng)導(dǎo)接到通知后也相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員繼續(xù)撲救電纜溝內(nèi)的火。三、事故原因分析根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及物證技術(shù)鑒定結(jié)果可以確定，529毫米管線在廢棄時(shí)管道內(nèi)存有殘留天然氣，在該公司三車間施工處理管線時(shí)又進(jìn)入了部分空氣。事故2 蘭州石化分公司2002年8月27日 硫化氫中毒事故分析2002年8月27日，對(duì)于蘭州石化公司是一個(gè)刻骨銘心的日子，盡管事過四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。2002年8月27日15時(shí)左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊(duì)裝車。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對(duì)廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理時(shí)，操作人員對(duì)含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的認(rèn)識(shí)不清，安全防范意識(shí)差，業(yè)務(wù)技能不過關(guān)，沒有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會(huì)，可謂不知不會(huì)，無知無畏，對(duì)作業(yè)過程中的危害性認(rèn)識(shí)不夠，后果估計(jì)不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。在進(jìn)行污油回收前，車間編制了處理方案，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辯識(shí)，并制訂了相應(yīng)的防范措施。隱患治理力度不夠，無法確保本質(zhì)安全。以上幾個(gè)方面的教訓(xùn)，使我們深刻認(rèn)識(shí)到，安全生產(chǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實(shí)和細(xì)致的工作。給予生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)行政警告處分；給予生產(chǎn)運(yùn)行處工程師行政警告處分。⑸ 對(duì)所有進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)的污水進(jìn)行清理，減少含硫污水外排量。幾年來，我們振奮精神，變壓力為動(dòng)力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可靠的“三個(gè)可靠”為工作切入點(diǎn)，不斷提高各級(jí)人員的安全技能，完善HSE管理體系，強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實(shí)公司的安全基礎(chǔ)，使我公司安全環(huán)保形勢(shì)得到了進(jìn)一步的好轉(zhuǎn)。加強(qiáng)員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)和考核，開展“雙百培訓(xùn)上崗”活動(dòng)，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識(shí)、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達(dá)到員工技能可靠。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。進(jìn)一步完善和細(xì)化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動(dòng)互保機(jī)制，在檢維修、工程項(xiàng)目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風(fēng)險(xiǎn)共辨識(shí)、措施共落實(shí)、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究），共同組織開展現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護(hù)和建設(shè)“兩蘭”安全生產(chǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。先天留缺陷，后天欠管理。要建立健全必要的規(guī)章制度，提高管理人員和操作人員的素質(zhì)。10月27日8時(shí)，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮?dú)鈱?duì)該管線進(jìn)行了吹掃。10月29日13時(shí)，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。10月27日，在對(duì)V403罐取樣檢測(cè)前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)作業(yè)。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。在員工操作層面，安全也是一個(gè)綜合體現(xiàn)。規(guī)章制度不落實(shí)，管理工作不到位，執(zhí)行力不強(qiáng)。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī)范”操作，安全管理逐級(jí)弱化，安全制度沒有真正落實(shí)到基層、落實(shí)到人，管理工作不到位。工程建設(shè)項(xiàng)目存在缺陷，檢查驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。近年來，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級(jí)管理崗位，造成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。提高安全生產(chǎn)受控水平。下一步，我們將通過宣貫《要?jiǎng)t》，把《要?jiǎng)t》中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒有一件事比安全更重要；公司每一項(xiàng)工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅(jiān)持以人為本，依靠全體員工，時(shí)時(shí)刻刻都要把“安全第一”的思想落實(shí)到每一項(xiàng)具體工作中，一切生產(chǎn)活動(dòng)都不能忽視安全工作。修復(fù)過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個(gè)水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺(tái)吊下。10時(shí)45分，火被徹底撲滅。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火作業(yè)措施還沒有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了《動(dòng)火作業(yè)管理制度》。一是對(duì)“以人為本”的管理思想認(rèn)識(shí)不深刻。在檢維修施工中，低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、習(xí)慣性違章沒能杜絕，在動(dòng)火、吊裝作業(yè)中，沒有對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在施工作業(yè)程序的執(zhí)行上不嚴(yán)肅，尤其對(duì)安全合同的管理不嚴(yán)、不細(xì)、不規(guī)范。四是全員安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)不細(xì)。四、事故的慘痛教訓(xùn)“”事故重大，教訓(xùn)深刻，職工群眾的生命財(cái)產(chǎn)因事故而付出了巨大的代價(jià)，集團(tuán)公司良好的安全生產(chǎn)形勢(shì)因事故而受到了影響。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽。安全工作是全員的工作，每個(gè)人都必須落實(shí)安全措施，才能保證每個(gè)環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)。二是深入開展了“六查、三落實(shí)、五整頓”活動(dòng)。制定了《分包、清包隊(duì)伍安全管理規(guī)定》，在全廠范圍內(nèi)徹底取消工程轉(zhuǎn)包。成立了安全監(jiān)督站，配齊配強(qiáng)各級(jí)專業(yè)安全監(jiān)督員282名，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)和人員的優(yōu)化配置，滿足了安全監(jiān)督工作的實(shí)際需要。五是考核獎(jiǎng)懲到位。（四）進(jìn)一步強(qiáng)化了“三基”工作。一把手做到“四個(gè)親自”，分管領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)抓好“三件事”，管理層明確職責(zé)、監(jiān)管到位，操作層做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、執(zhí)行不走樣，努力形成了事事有人管、層層有人抓的責(zé)任體系。吉林省事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任人處理情況如下：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國(guó)刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對(duì)事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。（二）“”爆炸事故和引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬元。爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進(jìn)料時(shí)，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度長(zhǎng)時(shí)間超溫；恢復(fù)進(jìn)料時(shí)，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進(jìn)料、后加熱的順序進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，我們把每個(gè)月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。2004年底以來，在不到一年的時(shí)間里，公司16個(gè)二級(jí)單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“”事故，2005年4起），一般事故19起。（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。幾年來，由于培訓(xùn)工作的激勵(lì)機(jī)制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。由于裝置工藝過程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴(yán)重超標(biāo)，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴(yán)重，仍然帶病運(yùn)行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。一是考核機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報(bào)告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報(bào)告，生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。再比如，公司原來要求每半小時(shí)記一次巡檢記錄，漏記、錯(cuò)記或勾抹都屬于違紀(jì)，就這樣的一次違紀(jì)，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險(xiǎn)抵押金，而且還關(guān)系著年終評(píng)比、甚至末