【正文】 3罐所做的，而現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是在V402。我們?cè)趩T工教育上存在不少空洞的說教，或以點(diǎn)帶面的一些簡(jiǎn)單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，沒有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險(xiǎn)。五、采取的安全措施“”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動(dòng)。增強(qiáng)工作的預(yù)見性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全檢查和專業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。事故教訓(xùn)是深刻的，對(duì)于石油化工企業(yè)而言，很多制度規(guī)程和管理經(jīng)驗(yàn)都是用鮮血寫成的。10月29日13時(shí)許，5名失蹤人員遺體全部找到。在V403罐搶修施工作業(yè)過程中，基層單位的領(lǐng)導(dǎo)很少到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不了解。不注重對(duì)職工的知識(shí)更新，過分依賴不科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)操作，臨時(shí)用工只靠短時(shí)間的安全教育，難以滿足化工生產(chǎn)檢維修施工作業(yè)的安全要求，對(duì)職工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、自我保護(hù)意識(shí)、基層特種作業(yè)人員的教育和培訓(xùn)不到位。第三，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須在細(xì)節(jié)上夯實(shí)“三基”工作，為本質(zhì)安全打牢堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！叭鋵?shí)”是重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施，重點(diǎn)落實(shí)各級(jí)干部的安全責(zé)任。進(jìn)一步明確了黨政主要領(lǐng)導(dǎo)為安全環(huán)保第一責(zé)任人，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)持經(jīng)常性地深入到生產(chǎn)裝置、施工現(xiàn)場(chǎng)、班組和崗位檢查指導(dǎo)工作，督促安全責(zé)任制的落實(shí)。緊密結(jié)合總廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際，嚴(yán)格進(jìn)行生產(chǎn)操作全過程的控制和監(jiān)督，狠反“三違”行為，做到只有“規(guī)定動(dòng)作”，杜絕“自選動(dòng)作”，真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的科學(xué)管理、全過程管理、規(guī)范管理和精細(xì)管理。給予合成氣車間主任行政撤職處分。10時(shí)10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。在“事故反思教育日”、座談?dòng)懻撝?，大家?duì)事故的發(fā)生都感到觸目驚心，痛心疾首。在“”事故中，在技術(shù)上對(duì)超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態(tài)下要采取的必要措施，以致于發(fā)生過氧現(xiàn)象都束手無策。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節(jié)水工作，每天節(jié)水3萬立方米，就暴露出了污水處理技術(shù)差、點(diǎn)源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計(jì)劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險(xiǎn)抵押獎(jiǎng)就要全部被扣掉。同時(shí)，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出?！啊北ㄊ鹿?，從10點(diǎn)10分開始切斷進(jìn)料，直到13點(diǎn)34分37秒發(fā)生爆炸，3個(gè)多小時(shí)的切斷進(jìn)料，一直沒有向車間報(bào)告，只有班長(zhǎng)領(lǐng)著幾個(gè)操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場(chǎng)，安全生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。在處理過程中，14時(shí)20分左右，2號(hào)終洗塔突然發(fā)生爆炸。第一方面，“”、“”爆炸事故的經(jīng)過及原因分析（一）“”爆炸事故經(jīng)過及原因分析2004年12月30日14時(shí)20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號(hào)終洗塔報(bào)廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損。一年多來，石化分公司和總廠共有70余套大小生產(chǎn)裝置、23個(gè)重大施工項(xiàng)目進(jìn)行檢修改造，全部實(shí)現(xiàn)了安全環(huán)保預(yù)期目標(biāo)。全面強(qiáng)化安全環(huán)保工作，努力做到“五個(gè)到位”。一是制定下發(fā)了《反思“”事故，開展安全生產(chǎn)整治工作實(shí)施方案》，組織開展“”事故教訓(xùn)大討論。第二，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須以嚴(yán)格管理貫穿全過程、落實(shí)到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施“兩書一表”更是不以為然，編制的“兩書一表”沒能做到層層把關(guān)，即使是領(lǐng)導(dǎo)簽了字，也只不過是履行一下簽字手續(xù)而已。施工人員對(duì)V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害認(rèn)識(shí)不足，沒有采取有效的防控措施。9時(shí)40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下。在選用安全管理人員時(shí)，先考核，后使用，保證各級(jí)安全管理人員符合安全工作的要求。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實(shí)生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力。在事故發(fā)前不到一年的時(shí)間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實(shí)、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動(dòng)，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)、習(xí)慣性違章等問題。安全意識(shí)薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識(shí)不到位；責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任制不落實(shí)；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí)；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計(jì)劃性。違反用火安全管理制度，將一級(jí)用火自行降低為二級(jí)用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，也未對(duì)看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。通過全員、全方位的努力，達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊(duì)伍素質(zhì)提高，管理體系有效運(yùn)行?！盎A(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。同時(shí)，立即開展新的H2S吸收塔設(shè)計(jì)施工工作，目前已投入使用。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對(duì)安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實(shí)，導(dǎo)致各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實(shí)不到位的現(xiàn)象。事故教訓(xùn)極為深刻。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計(jì)劃對(duì)該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。公司員工為防止?fàn)t窯內(nèi)高溫玻璃液降溫過快引起生產(chǎn)事故，按操作規(guī)程利用供氣備用系統(tǒng)加熱護(hù)爐。每座爐窯建有四條玻璃拉管生產(chǎn)線，有蓄熱室、工作池、料道、風(fēng)機(jī)、燃燒系統(tǒng)、電熔化等部門組成；其爐窯所需熱能來源于燃燒系統(tǒng)和電熔化兩部分產(chǎn)生的熱量。晚上22時(shí)由于發(fā)生瓶裝液化石油氣泄漏引發(fā)著火，很快引燃其他液化石油氣鋼瓶造成連環(huán)大爆炸，造成4人死亡，35人受傷入院治療。第一篇：液化石油氣安全事故案例1988年4月15日上午9時(shí)50分，天津市煤氣公司液化石油氣北倉(cāng)罐站發(fā)生特大火災(zāi)爆炸事故。事故造成整棟大樓著火 現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)沖天消防官兵緊急滅火 爆炸造成事故現(xiàn)場(chǎng)一片狼藉 爆炸現(xiàn)場(chǎng)多處著火 爆炸點(diǎn)幾十米外的爆炸雜物 著火地點(diǎn)門窗全部炸飛 違章使用液化氣鋼瓶倒氣 質(zhì)監(jiān)局查扣簡(jiǎn)陋的非法倒氣點(diǎn) 公安部門查扣的非法倒氣鋼瓶 鄭州居民區(qū)非法倒氣造成爆炸事故2014年8月12日河南鄭州一個(gè)體無證商販在居民區(qū)非法倒液化氣造成爆炸事故，非法倒氣往往向出氣鋼瓶充裝高壓氣體使液化氣被壓出，但是個(gè)體化沒有專業(yè)設(shè)備，氣瓶壓力一旦控制過高加之隨意排氣火源又不控制，很容易發(fā)生到過程中的爆炸事故。燃燒系統(tǒng)由供風(fēng)系統(tǒng)和低壓天然氣（）系統(tǒng)組成，車間用電為常規(guī)用電和電熔化用電。2月19日0時(shí)06分，三車間5爐東側(cè)發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)死亡12人，受傷59人，在送往醫(yī)院途中又有一人死亡，搶救過程中，因傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效死亡2人。在處理廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存的反應(yīng)產(chǎn)物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處打出報(bào)告，申請(qǐng)聯(lián)系收油單位對(duì)槽內(nèi)的殘留反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行回收。安全防范意識(shí)差，貪圖便捷盲目操作。變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。有些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作還停留在一般性的開會(huì)布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實(shí)到基層。⑷ 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報(bào)警儀，對(duì)含硫污水系統(tǒng)的H2S進(jìn)行監(jiān)測(cè)。分級(jí)組織培訓(xùn)，分級(jí)考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)常化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。⑷ 強(qiáng)化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實(shí)現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。球罐的主體材質(zhì)為15MnVR,內(nèi)徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用于貯存液化石油氣。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺(tái)及管線拆除。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識(shí)不強(qiáng)，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督： 10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強(qiáng)。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡(jiǎn)化，有章不循，有法不依。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊(duì)伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗(yàn)不足等問題。加大“三違”查處和考核力度，實(shí)行員工違章積分制，對(duì)有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機(jī)取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強(qiáng)生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認(rèn)，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。9時(shí)44分，管線切割約一半時(shí)，V402罐發(fā)生爆炸著火。反思以上四個(gè)方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們?cè)谒枷胝J(rèn)識(shí)上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴(yán)重問題。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實(shí)到作業(yè)中，導(dǎo)致危害因素識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、削減措施、應(yīng)急管理都沒有真正落到實(shí)處。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。通過大討論，職工提出“”事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)127條，工作中經(jīng)常見到的“三違”行為116條，對(duì)安全工作的意見和建議319條，我們都分類進(jìn)行了剖析，有針對(duì)性地開展職工安全教育，增強(qiáng)了職工的安全意識(shí)。一是安全環(huán)保工作機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置配備到位。三是對(duì)化工生產(chǎn)裝置實(shí)施總廠、分廠、車間三級(jí)安全監(jiān)督模式，使化工生產(chǎn)的全過程始終處于受控狀態(tài)。這是一起嚴(yán)重違章重大操作責(zé)任事故。原因分析：由于當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)兩次重大事故的發(fā)生，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛。同時(shí)，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報(bào)警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀(jì)律管理不嚴(yán)，設(shè)備沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴(yán)重。如果出現(xiàn)一次非計(jì)劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點(diǎn)其它問題，這個(gè)單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長(zhǎng)要損失5000元，導(dǎo)致了個(gè)別員工出了問題不報(bào)告現(xiàn)象的發(fā)生。部分老裝置流出口污水指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)，增加了污水處理的難度。公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對(duì)工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。我們組織召開了各個(gè)層次人員參加的座談會(huì)，專題研究應(yīng)該深刻吸取的教訓(xùn)及下步的整改措施。事故經(jīng)過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長(zhǎng)徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃海档退何?。合成氣車間化工班長(zhǎng)武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。緊緊抓住班組、崗位這個(gè)安全環(huán)保工作的重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)安全基礎(chǔ)建設(shè)。二是安全環(huán)保工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位?！傲椤笔遣樯蠉徣藛T資格，查上崗安全培訓(xùn)，查作業(yè)程序執(zhí)行，查作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，查安全隱患治理，查習(xí)慣性違章。只有補(bǔ)位，沒有越位；寧聽嚴(yán)格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的“五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好。安全教育培訓(xùn)沒有真正落實(shí)到基層，落實(shí)到人頭。領(lǐng)導(dǎo)班子到各級(jí)干部都沒有真正樹立“安全第一，以人為本”的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上不嚴(yán)不細(xì)，層層遞減，落實(shí)不到位，抓安全生產(chǎn)只停留在一般性的工作布置上，沒有真正落實(shí)到基層、班組和崗位。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡、5人失蹤。前事不忘，后事之師。加強(qiáng)安全檢查和隱患治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問題。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們?cè)谧セ鶎庸ぷ魃涎芯坎粔蛏钊?，工作不夠扎?shí)。項(xiàng)目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會(huì)安全、能安全”。10月27日開具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動(dòng)火是9：40，動(dòng)火時(shí)超過規(guī)定時(shí)限。8時(shí)30分，車間開具了用火票。經(jīng)過分析，事故原因有四：根據(jù)斷口特征和斷裂力學(xué)的估算，該球罐的破裂是屬于低應(yīng)力的脆性斷裂，主斷裂源在上環(huán)焊縫的內(nèi)壁焊址上，長(zhǎng)約65毫米。對(duì)查出的隱患和問題，要及時(shí)采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時(shí)整改不了的要排出計(jì)劃限期整改，對(duì)嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實(shí)整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運(yùn)行。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時(shí)刻自覺關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個(gè)人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時(shí)降為50立方/小時(shí)。四、事故責(zé)任者處理：烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大