體溫單填寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-10-14 02:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、日期、日數(shù)、手術(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、試敏試驗、患者住院周數(shù)（日）等.（二）用藍(lán)黑墨水筆填寫下列各項： ：（1）姓名（2）入院日期：年份必須填寫4位數(shù)，格式為年—月—日。例如：20070706（3）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫新的科室名稱，用箭頭連接。例如： 心內(nèi)一↑科別：呼吸二（4）床號：轉(zhuǎn)床位應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號上方填寫新的病室及床號，用箭頭連接。例如： 301—2 ↑ 床號：7063（5）診斷：寫主要診斷。（6）病案號。：每頁第一日填寫格式為月—日，其余6天只填寫日。如遇到新的月份，應(yīng)填寫月—日，遇到新的，填寫年—月—日。：從住院當(dāng)天起為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。：在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)包括血壓、體重、體液入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、藥敏試驗名稱等。項目欄已經(jīng)注明計量單位名稱的，只須填寫數(shù)字，不必記錄單位。（1）血壓：按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，入院當(dāng)天應(yīng)記錄，每周至少記錄1次。如需每日記錄一次，將測量數(shù)據(jù)以分式記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，下肢血壓須注明“下”如每日測量次數(shù)大于2次，可填寫在護(hù)理記錄單上。5歲以下（一般患兒）血壓可根據(jù)病情決定測量頻次。（2）體重：新入院患者的體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重（每周二測量），記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，以“臥床”表示。（3）液體入量：按照醫(yī)囑記錄24小時攝入總量，包括輸血、輸液、口服等（與危重護(hù)理記錄單一致）。（4）尿量：尿失禁用“*”表示。導(dǎo)尿用“C”表示，如留臵尿管，需記錄尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)留臵導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500/C”。（5）大便次數(shù)：大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天大便欄內(nèi)，每24小時記錄1次。大便失禁或人造肝門者用“*”表示，灌腸用“E”表示，灌腸后排便一次用“1/E”表示。（6）藥敏試驗：填寫藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆寫“（陰性）”，如陽性括號內(nèi)用紅色墨水筆填寫“（陽性）”，不用“（+）”/“（）”表示。同一天做兩種藥敏試驗時，一格內(nèi)填寫兩個結(jié)果，依次上下排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。（三）用紅色筆填寫下來各項：在4240℃相應(yīng)時間內(nèi)頂格縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、急診手術(shù)入院、出院、死亡等，應(yīng)填寫相應(yīng)時間，要求具體到時和分（見示例）。豎破折號占一小格（如病人接往手術(shù)室后停手術(shù)返回病房，體溫單上縱行填寫停手術(shù)回病室時分）。轉(zhuǎn)入由接收科室填寫。手術(shù)后日數(shù)：填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一日，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”。例如：術(shù)后日數(shù)1 2 3 4 5/Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4.（四）體溫曲線繪制：：口溫“●”，腋溫“”，肛溫“○”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接。體溫單中曲線用相應(yīng)顏色筆標(biāo)識和連線。物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。體溫不升，低于體溫單最低線時，畫在體溫單最低線處，并在右側(cè)同格內(nèi)用藍(lán)筆畫一向下箭頭。例如：“↓”。實際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上。亞低溫治療按實際所測體溫進(jìn)行繪制。示 入 手 術(shù) 分 轉(zhuǎn) 急 死 出
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