【文章內(nèi)容簡介】 子女醫(yī)療統(tǒng)籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎(chǔ)上，增加西藥通用名稱中表達化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。第二十八條工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時不分甲、乙類。（一）機構(gòu)管理1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。設(shè)立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)連鎖醫(yī)療保險工作。3．貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。（二）目錄管理、工傷保險和生育保險藥品目錄。，并按照相關(guān)行政部門的規(guī)定做好價格維護工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應(yīng)與人力資源和社會保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對應(yīng)。，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。（三）信息系統(tǒng)管理，通過專用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的信息系統(tǒng)進行升級改造。應(yīng)嚴(yán)格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。，或因故障臨時停止對外服務(wù)時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。（四）購藥管理、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）、買贈、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。，不得擅自更改。，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為?！皞渥ⅰ睓谥袑υ撍幤窐?biāo)有“Δ”是指參保人在住院使用時由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標(biāo)有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應(yīng)條件才可醫(yī)保支付。、自理費用、賬戶余額等。，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。（五）醫(yī)保工作、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。，月終按照上傳總額結(jié)回費用。、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。（六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法為規(guī)范連鎖社會醫(yī)療保險參保人購藥服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級有關(guān)文件精神要求，結(jié)合連鎖實際情況，制定連鎖醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責(zé)，對人、證、卡不一致購藥進行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該工作人員當(dāng)月崗位考核評分加1分。二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評分1—3分。①購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；②不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；④將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參保患者自費，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人解除合同處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受醫(yī)療保險購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔(dān)。如情節(jié)嚴(yán)重或?qū)医滩桓模荒苷f明事由者，除剔除費用自負(fù)以外，將該事由提交醫(yī)療保險管理委員會討論并給予相應(yīng)的行政處罰（并給予13倍的處罰）。第三篇：醫(yī)保制度醫(yī)院醫(yī)保 工作制度醫(yī)院醫(yī)保工作制度為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理試行辦法》、《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。一、就醫(yī)管理嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費用外，按投訴處理。嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)?；鹬Ц丁π氯朐旱尼t(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查(不包括治療項目)，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?一年醫(yī)?？己藘?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)。二、醫(yī)保用藥管理嚴(yán)格按《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方(二味或二味飲片)。特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單，并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。三、費用結(jié)算管理嚴(yán)格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。門診人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次。住院人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。掛號窗口計算機操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當(dāng)班操作人員支付。出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進行非法操作，或推諉病人。外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。四、計算機系統(tǒng)維護管理重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁添加就醫(yī)流水。醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。負(fù)責(zé)對外接待（上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀）。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務(wù)科等）。認(rèn)真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。積極響應(yīng)醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。熟悉本崗工作流程，對業(yè)務(wù)精益求精，增強為參保患者服務(wù)能力。認(rèn)真學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調(diào)試及維護工作。做好醫(yī)保系統(tǒng)三大目錄管理工作。負(fù)責(zé)醫(yī)保各工作站點人員培訓(xùn)、溝通、協(xié)調(diào)工作。結(jié)合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理量化指標(biāo)，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。協(xié)助參保病人辦理異地醫(yī)保定點單位申請、門診重癥（慢病）申請工作；按市、區(qū)醫(yī)保局要求為參保人員提供報銷所需各項材料。做好醫(yī)保病人費用結(jié)算、統(tǒng)計及上報工作。負(fù)責(zé)同武漢市社保局核算中心進行醫(yī)保應(yīng)付帳對帳及結(jié)算工作，將醫(yī)保病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按時收回。在上級主管部門和 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨，認(rèn)真負(fù)責(zé)，樹立良好的醫(yī)療作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，關(guān)心體貼病人。認(rèn)真核對醫(yī)療證，及時辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴(yán)格控制好大型、重復(fù)的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小