【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)院。為方便工傷職工特別是現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)治療，2009年，我們把康復(fù)設(shè)備較全，康復(fù)條件較好的本溪市中心醫(yī)院、本溪鐵路醫(yī)院的康復(fù)科暫設(shè)定為工傷康復(fù)病房，重點(diǎn)收治那些現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后需要進(jìn)行功能恢復(fù)的患者，實(shí)現(xiàn)了我市現(xiàn)場(chǎng)工傷功能性康復(fù)零的突破。四、存在問(wèn)題：工傷職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)還有待于進(jìn)一步嚴(yán)格掌握。針對(duì)去年下發(fā)的矽肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)病種比較單一難以滿足工傷醫(yī)療管理需要的問(wèn)題，2010年4月，在有關(guān)醫(yī)療專家的協(xié)助下，研究制定了涉及工傷醫(yī)療的多個(gè)病種的《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)入、出院標(biāo)準(zhǔn)》和《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)管理制度》，下發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療單位。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查中，我們以此標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，把是否達(dá)到入、出院標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療監(jiān)督檢查的重點(diǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束滯留不出院?jiǎn)栴}。由于企業(yè)工傷保險(xiǎn)待遇爭(zhēng)議未得到解決引發(fā)的，工傷職工對(duì)繼續(xù)治療心存僥幸而拒絕出院的，這一點(diǎn)我們得到了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，及時(shí)疏導(dǎo)工傷職工臨床治療結(jié)束后進(jìn)入康復(fù)治療階段，確保下步康復(fù)的進(jìn)度和減少醫(yī)療費(fèi)的浪費(fèi)?；颊咦≡涸诖睬闆r不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療單位有工傷掛床住院的情況，特別是一些專科醫(yī)院，由于患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，病情較穩(wěn)定，可能是在院期間對(duì)病人疏于管理，也有醫(yī)療單位條件有限的因素，造成有掛床住院的情況存在。不合理費(fèi)用情況：①、用藥檔次偏高，無(wú)指癥用藥、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用的現(xiàn)象存在；②、出院帶藥沒(méi)有醫(yī)囑記錄，帶藥與病情無(wú)關(guān)，個(gè)別病歷只是在出院當(dāng)天記錄記載出現(xiàn)了某些癥狀，帶多種藥物。③、單個(gè)處方用藥及檢查量大、費(fèi)用高；④、非工傷部位用藥與工傷費(fèi)用一起結(jié)算；⑤、大型檢查項(xiàng)目重復(fù)檢查、無(wú)檢查回報(bào)單；⑥、將工傷保險(xiǎn)不予支付的各類費(fèi)用變通納入工傷保險(xiǎn)支付范圍的。通過(guò)對(duì)以上各個(gè)環(huán)節(jié)上的加強(qiáng)管理，我們把保證工傷職工的醫(yī)療救治放在首位，既按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定辦事，又實(shí)事求是地處理各種疑難問(wèn)題，在確保工傷醫(yī)療基本保障的前提下，合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，也使各類工傷職工的合理訴求得到了妥善解決，幾年來(lái)幾乎沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)療管理問(wèn)題而造成上訪的事件發(fā)生。本溪市社保局二0一0年九月二十日第三篇：本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)本溪市工傷醫(yī)療管理工作在省局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在我市各定點(diǎn)醫(yī)療單位的配合下，以貫徹落實(shí)《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》為重點(diǎn)，以完善工傷醫(yī)療管理為手段，以規(guī)范醫(yī)療結(jié)算辦法，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益為目標(biāo)，全面加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理工作。工傷醫(yī)療在現(xiàn)場(chǎng)工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破，對(duì)醫(yī)療結(jié)算辦法進(jìn)行了新的探索和完善?，F(xiàn)對(duì)我市工傷醫(yī)療管理工作情況簡(jiǎn)要匯報(bào)如下：一、工傷醫(yī)療管理基本情況：我市工傷醫(yī)療管理遵循“以支定收、收支平衡”的基本原則，保障工傷職工的醫(yī)療需求，維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益，科學(xué)合理地確定工傷醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及醫(yī)療費(fèi)償付情況自2007年6月我市開(kāi)始執(zhí)行《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》以來(lái)，市社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算辦法一直采用合理的醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算的償付辦法和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工傷的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行以單病種定額為上限、超額不付的償付辦法。經(jīng)過(guò)三年的實(shí)際運(yùn)行，基本掌握了每年工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的基本數(shù)據(jù)。針對(duì)工傷人數(shù)未明顯增加、工傷醫(yī)療費(fèi)用明顯遞增的問(wèn)題，為切實(shí)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)參保職工權(quán)益，2010年4月，我們研究制定了“定額管理、質(zhì)量考核、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支按比例承擔(dān)”的工傷醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算新辦法。根據(jù)以支定收、收支平衡的原則，以近三年來(lái)醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額為測(cè)算依據(jù)，制定出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診及住院人次標(biāo)準(zhǔn)，新增4項(xiàng)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)，使單病種定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到44項(xiàng)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療人群情況，對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用分別采取了綜合性醫(yī)院按人次定額、?？漆t(yī)院按人均定額、現(xiàn)場(chǎng)工傷按單病種定額的多種管理辦法。同時(shí)，增加了非藥品占醫(yī)療費(fèi)比例的控制指標(biāo)，在對(duì)各醫(yī)院實(shí)行內(nèi)總額控制的基礎(chǔ)上，基金支付按月?lián)芨叮礇Q算。目前，新償付結(jié)算辦法運(yùn)行平穩(wěn)。其標(biāo)志：一是目前我市企業(yè)工傷保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有節(jié)余；二是工傷醫(yī)療得到了基本保障；三是工傷醫(yī)療費(fèi)控制在合理的范圍之內(nèi)。（二）工傷轉(zhuǎn)診、異地醫(yī)療管理及外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷嚴(yán)格執(zhí)行《本溪市工傷醫(yī)療管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，明確轉(zhuǎn)診條件，規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診權(quán)限、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序、確定轉(zhuǎn)診期和醫(yī)療費(fèi)限額。對(duì)退休的工傷職工、退出工作崗位的14級(jí)傷殘職工，符合異地安置條件的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定為其辦理異地醫(yī)療手續(xù)。外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷嚴(yán)格按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，每月中旬報(bào)銷一次，異地安置醫(yī)療費(fèi)原則上每年報(bào)銷一次。二、采用多種措施，推進(jìn)工傷醫(yī)療規(guī)范化管理。在工傷醫(yī)療過(guò)程中，我們側(cè)重在以下幾個(gè)方面