【文章內(nèi)容簡介】 競爭。許多地區(qū)沒有建立醫(yī)療保險公司，而在建立了醫(yī)療保險公司的地區(qū)，其業(yè)務活動也僅局限于各自的勢力范圍之內(nèi)，彼此之間并沒有形成真正的競爭；；，自由選擇醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)力仍只停留在“紙面上”，在實踐中很難實現(xiàn)；、醫(yī)療機構(gòu)，還是醫(yī)生暫時都沒有更有效率地利用資金的動機。撥款機制仍舊存在著嚴重的浪費現(xiàn)象。(一)在社會保障體制改革中存在的主要問題醫(yī)療保健改革沒有實現(xiàn)預期目標。這一事實從一個側(cè)面說明，在俄羅斯的社會保障體制改革中仍存在許多問題，其中最主要的有：第一，法律制度不健全，政策法規(guī)之間矛盾比較突出。可以說，俄羅斯的社會保障體制改革基本上是在一系列的法律框架下，按照政府和相關部門制定的有關規(guī)定和條例進行的。但是匆忙出臺的法律制度本身缺乏應有的科學性和客觀性，在某種程度上反映了追求利益最大化的特殊利益集團的主觀偏好。根據(jù)這種不健全的法律制度制定的政策法規(guī)，在實施過程中必然會產(chǎn)生相互之間的矛盾和沖突。而且對于轉(zhuǎn)軌時期復雜多變的社會經(jīng)濟狀況來說，現(xiàn)有的法律法規(guī)除了具有質(zhì)量上的缺陷之外，數(shù)量上也不能滿足客觀現(xiàn)實的需要。如有關大規(guī)模實行強制醫(yī)療保險的法律基礎就存在著很大的漏洞。俄羅斯醫(yī)療保險法明確規(guī)定，強制醫(yī)療保險基金會是強制醫(yī)療保險基金的管理機關，負責保險基金的集中、分配和使用，監(jiān)督和檢查醫(yī)療機構(gòu)所提供的服務數(shù)量和質(zhì)量。但法律同時又要求保留醫(yī)療保健管理機關。這樣一來，在醫(yī)療保健體系的管理方面就出現(xiàn)了“兩個政權(quán)并存的局面”。然而，與強制醫(yī)療保險基金會相比，醫(yī)療保健機關的官員和工作人員既無權(quán)對基金會發(fā)號施令，又無權(quán)監(jiān)督醫(yī)療保險基金的花費和支出。而且直接由醫(yī)療保健機關官員支配的資金額因基金會的出現(xiàn)而大大減少。這種現(xiàn)狀必然導致兩者之間的利益沖突。一方面，為了自身的利益，聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金會會加緊將地區(qū)強制醫(yī)療保險基金會團結(jié)為一個統(tǒng)一的整體，以便盡快建立體系內(nèi)的垂直組織管理結(jié)構(gòu)，與醫(yī)療保健機關分庭抗禮；另一方面，醫(yī)療保健管理機關的官員們，為了最大限度地降低改革使他們所蒙受的損失，必然會千方百計地阻撓改革并設法延緩改革的進程。由此可見，在大規(guī)模實行強制醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的諸多矛盾都是其法律制度不健全的產(chǎn)物。法律制度不健全還表現(xiàn)在，法律制度多為原則性的規(guī)定，缺乏可操作性，也就是說，沒有與原則性規(guī)定相配套的具體實施細則。如在強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)提供免費醫(yī)療服務的地區(qū)間相互結(jié)算制度就沒有及時制定出來。由此所造成的直接后果是，公民在他生活的地區(qū)之外不能獲得免費醫(yī)療服務。在幾個地區(qū)之間建立起來的、并發(fā)揮地區(qū)間治療中心作用的專門醫(yī)療機構(gòu)，不得不拒絕給其他地區(qū)的居民提供免費服務，因為它們的醫(yī)療費用僅僅來自其所處地區(qū)的預算撥款。第二，社會保障多頭管理，缺乏整體性和規(guī)范性，是法律制度不健全、政策法規(guī)之間矛盾突出所帶來的嚴重后果。管理方面存在的這一問題，在一定程度上影響了社會保障事業(yè)的健康發(fā)展。如在醫(yī)療保險基金會范圍內(nèi)，聯(lián)邦基金會和地方基金會之間，基金會、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)之間的關系遠沒有理順，各自為政、互相扯皮的現(xiàn)象屢見不鮮。第三，保險基金沒有做到“專款專用”，浪費嚴重。社會保險基金是用于社會保障的專用基金。但俄羅斯社會保險基金的管理存在較嚴重的缺陷，目前被挪作他用的情況時有發(fā)生。如在1994年中期，積蓄在強制醫(yī)療保險基金會的資金平均只有70％用于醫(yī)療保健撥款。而剩余的30％存入銀行用作商業(yè)操作。到1994年年底，銀行存款和閑置資金相當于全年進款總額的15％。％。依照醫(yī)療保健管理部門官員的意見，強制醫(yī)療保險資金的這種使用方法是不合理的。強制醫(yī)療保險基金會還把大量的資金用來配置電腦、購買小轎車和發(fā)放基金會人員的薪金。據(jù)統(tǒng)計，％。一般來說，強制醫(yī)療保險基金會的勞動報酬狀況和工作條件要好于醫(yī)療保健管理機關。這種為了滿足私人和小集團利益而將保險基金挪作他用的現(xiàn)象，往往伴隨著極為嚴重的資金浪費。第四，在社會保障制度中存在著嚴重的分配不公現(xiàn)象。社會保障制度中實行不同的社會保障標準，造成對某些勞動者(主要指貧窮的居民階層)的歧視。各種社會保障量化指標沒有同繳納相應的基金數(shù)額掛鉤，這主要是指暫時失去勞動能力、療養(yǎng)服務等的補貼數(shù)額和失業(yè)救濟金的發(fā)放。結(jié)果是繳納同樣的社會保險費，卻得不到相應的社會保障待遇。這種權(quán)利和義務相脫離的情況嚴重違背社會保障制度的公平原則。這種既無效率又失公平的社會保障制度不僅沒有很好地發(fā)揮其應有的收入再分配的功能，反而擴大了社會兩極分化，使原本尖銳的社會矛盾更加突出。據(jù)俄羅斯報刊透露，目前 64％生活在貧困線以下的家庭不能領取兒童補貼，而這項補貼可能構(gòu)成其家庭收入的20％—50％，而同時，所支付的60％的兒童補貼卻發(fā)給了生活富有的家庭。這些補貼僅僅占其家庭收入的1％一3％。如果把不需要兒童補貼的家庭所獲得的兒童補貼收回來，那么，所有需要補貼的家庭都能夠按月足額地領取兒童補貼。其他的社會支付和補貼的發(fā)放也存在著類似的情況。例如，在發(fā)放的失業(yè)救濟金中，這項資金的40％以上發(fā)給了富有家庭，而社會上10％最貧困家庭的失業(yè)者所領取的失業(yè)救濟金卻只占總額的1％。再如，臨時喪失勞動能力的補貼也是如此。最富有的家庭約占補貼總額的75％，而最貧困的家庭所占的份額只有28％。另外，轉(zhuǎn)軌以來持續(xù)不斷的經(jīng)濟衰退使企業(yè)拖欠社會保險基金和各種補貼繳費的現(xiàn)象十分普遍，再加上全社會(尤其是地方政府)對社會保障還缺乏應有的認識，財政撥款不能及時到位，致使社會保障資金嚴重匱乏，無法滿足日益增長的各種支出的需要。所有這些都是制約社會保障事業(yè)良性發(fā)展的重要因素，也是在進一步改革中急需要解決的問題。(二)出現(xiàn)問題的原因從表面上看，改革中產(chǎn)生的上述問題似乎是轉(zhuǎn)軌以來的政治經(jīng)濟危機所造成的。但實際情況并非如此。政治經(jīng)濟危機只是影響社會保障體制改革的直接原因。俄羅斯的社會保障體制改革，是在整體上實行大規(guī)模的“休克療法”式激進轉(zhuǎn)軌戰(zhàn)略的條件下展開的。應該說，它是激進改革方案的一個組成部分。因此，社會保障體制改革方案并不是改革家們深思熟慮的產(chǎn)物，它一誕生就深深地烙上了“休克療法”的印痕。改革中出現(xiàn)的政策相互抵觸，各改革主體行動不統(tǒng)一等問題，是這種改革方案的必然產(chǎn)物。我們認為，這就是影響社會保障體制改革的深層次原因。具體來說，是方案設計者對以下情況未能給予實質(zhì)性的關注。首先，忽略外部經(jīng)濟環(huán)境對社會保障資金來源的影響。在社會保障體制改革進程中，企業(yè)支付能力、預算條件、居民收入等因素都會隨著經(jīng)濟環(huán)境的波動而發(fā)生變化，這將直接影響到社會保障資金的來源。俄羅斯的社會保障改革方案是在假定未來不會發(fā)生大的經(jīng)濟危機的前提條件下制定出來的。方案設計者們深信，擺脫中央控制其社會保障資金支出的地方權(quán)力機關和企業(yè)，一定會提供充足的資金來保證社會保障事業(yè)的發(fā)展。他們認為，在經(jīng)歷改革之初短期的困難時期之后，經(jīng)濟會步入快速增長的軌道，而對有可能出現(xiàn)的長期經(jīng)濟衰退根本沒有很好地予以研究。然而，事與愿違，轉(zhuǎn)軌以來俄羅斯的社會經(jīng)濟現(xiàn)狀完全是另一種情況。其次，低估國家的調(diào)控作用。改革家們戰(zhàn)略上低估國家的宏觀調(diào)控作用，戰(zhàn)術(shù)上必然忽視中央權(quán)力在保證法律實施方面的能力。由此所造成的后果是，組織方面的改革不是只能部分地實現(xiàn)，就是被一再地拖延。而且由于行政管理能力、領導者的利益和力量對比關系的不同，致使各地社會保障組織方面的改革五花八門，呈現(xiàn)出很大的差異性。俄羅斯國家作用的削弱、對醫(yī)療保健體制改革的性質(zhì)和進程產(chǎn)生了決定性的影響。各個地區(qū)的官僚們對改革持不同的態(tài)度，這自然而然地影響了改革的效果。但是，無論是醫(yī)療保健部還是聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金會，都沒有足夠的權(quán)力監(jiān)督聯(lián)邦主體對醫(yī)療保健法的執(zhí)行情況。而且在準備推行強制醫(yī)療保險的過程中，醫(yī)療保健部被改組為醫(yī)療保健和醫(yī)療工業(yè)部，該部的領導變成了以前在軍隊醫(yī)院工作的人們。改革并不是他們嘔心瀝血之結(jié)晶，甚至于醫(yī)療保險的思想與他們在部隊醫(yī)院的特殊條件下形成的經(jīng)驗和觀點也格格不入。在成功地實行了強制醫(yī)療保險繳費之后，醫(yī)療保健和醫(yī)療工業(yè)部實際上便停止了規(guī)范強制醫(yī)療保險法律基礎的工作，也沒有繼續(xù)對改革和醫(yī)療保險法的執(zhí)行情況進行有效的監(jiān)督。在這種情況下，醫(yī)療保險各組成要素的推行就只能取決于地方權(quán)力機關的主觀偏好了。所有這一切造成了各地在改革的徹