【文章內(nèi)容簡介】 0 年 4 月 15 日 事故發(fā)生地點(diǎn) 廣州地鐵 北京地鐵 北京地鐵 北京地鐵 廣州地鐵 北京地鐵 廣州地鐵 上海地鐵 上海地鐵 南京地鐵 北京地鐵 廣州地鐵 事故過程和后果 1 人因滑倒被傳動軸卷入攪拌樁機(jī)死亡 吊車倒塌致一行人死亡 路面 塌陷致一龍門吊倒塌 鉆機(jī)倒塌，砸毀轎車一輛并阻塞交通 電纜崩脫墜落， 4 名工作人員被墜落電纜先后擊 倒，造成 2 死 1 重傷 1 輕傷 起重機(jī)電動葫蘆鋼絲繩斷裂導(dǎo)致吊斗墜落，將井 下施工的 3 名工人當(dāng)場砸死。 風(fēng)管爆炸致 4 人受傷 打樁機(jī)附近一水泥構(gòu)件折斷墜落，致一人當(dāng)場死 亡 隧道工程下行線管片墜落致 1 人死亡 滲水塌陷，天然氣管道斷裂爆炸，近 5000 居民生 活受影響 自來水管線斷裂致馬路被淹，交通受阻 不明氣體泄漏導(dǎo)致爆炸， 1 人死亡， 4 人重傷， 3 人輕傷 依據(jù)表 21 所統(tǒng)計(jì)的部分地鐵施工重大事故，繪制的地鐵事故類型分布圖見圖 21 所示?？梢钥闯鎏退绞鹿适堑罔F施工安全事故的主要傷害類型，其發(fā)生 事故量占城市軌道交通建設(shè)安全總發(fā)事故量的 65%左右 ,其次為機(jī)械事故，所占比率 27%，其他事故類型占 8%。本章將嘗試探討這些產(chǎn)生這些事故的背后的原因。 10 華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文 8% 27% 65% 坍塌、塌方 機(jī)械事故 其它 圖 21 事故傷害類型圖 事故致因理論研究 事故致因理論的產(chǎn)生和發(fā)展 人們最早對產(chǎn)生危險(xiǎn)的因素的研究和探討起源于對事故的研究，目的是為了防 止這些事故的再次發(fā)生。在對事故預(yù)防方法不斷的研究和實(shí)踐中，人們漸漸的認(rèn)識 到事故發(fā)生的規(guī)律，提出了事故為什么會發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何防止 事故發(fā)生的理論。這些理論便組成了事故致因理論。它是指導(dǎo)安全科學(xué)的基本理論。 一切事故的發(fā)生都由許多因素綜合產(chǎn)生的，這些或明或暗 的因素就是危險(xiǎn)源。 現(xiàn)代安全理論將這些危險(xiǎn)源歸納為來自人的行為和管理缺陷、物和環(huán)境的不安全狀 態(tài)。這些危險(xiǎn)源在一定的時間和空間內(nèi)相互作用導(dǎo)致系統(tǒng)的隱患、偏差、故障、失 效以至發(fā)生事故。 隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，科技的進(jìn)步，新的材料、工藝、技術(shù)的出現(xiàn)，生產(chǎn)過程中 各類危險(xiǎn)源的地位在不斷的變化，事故致因理論也在不斷的發(fā)展和變化，以便更好 的認(rèn)識人類生產(chǎn)生活過程中所出現(xiàn)的事故與風(fēng)險(xiǎn)，從而使得人們能夠有效的控制事 故的發(fā)生。概括地講，事故致因理論的發(fā)展分別經(jīng)歷了以事故頻發(fā)傾向論和海因里 希因果連續(xù)論為代表的早期事故 致因理論、以能量意外釋放論為主要代表的事故致 因理論和現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論等階段。 下表總結(jié)事故致因理論發(fā)展過程中的各種主要理論： 11所 屬 時 期 理論 名稱 主要內(nèi)容與觀點(diǎn) 理論所提出的危 險(xiǎn)源 理論所提出的控制手段 續(xù)表 22 早 期 事 故 致 因 理 論 人的 事故 頻發(fā) 傾向 理論 1919 年 英 國 的 格 林 伍 德 ( Wood) 和 伍 茲 ()，對許多工廠里傷亡事 故的進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人 中的某些人較其他人更容易發(fā)生事 故。美國的法默 (Famer)等人提出了 事故頻發(fā)傾向的概念。認(rèn)為工 廠的 少數(shù)工人具有穩(wěn)定、內(nèi)在的事故頻 發(fā) 傾向。 將一部分人作為 一種潛在的危險(xiǎn) 源看待。 通過嚴(yán)格的生理、心理檢 測逐步優(yōu)化企業(yè)人員結(jié) 構(gòu)，解雇那些事故頻發(fā)傾 向者。 工業(yè) 安全 公理 與事 故因 果連 鎖理 論 20 世紀(jì) 30 年代，美國的海因里希 ()在《工業(yè)事故預(yù)防》 中提出了所謂的 ―工業(yè)安全理論 ‖。 提出事故連鎖論 ,認(rèn)為事故的發(fā)生不 是孤立的事件，是一系列互為因果 的事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 人員產(chǎn)生不安 全行為的主要原 因有： 不正確 的態(tài) 度； 缺乏 知識或操作不熟 練； 身 體或精 神狀況不佳； 物的不安全狀態(tài) 及物理的不良環(huán) 境。 四種有效地方法 (4E 原則 ) ： 1 、工程技術(shù) (Engineering)； 人員教 育 (Education)； 人員 調(diào) 整 ； 4 、 懲 戒 (Enforcement)。 博得 事故 因果 連鎖 理論 博得事故因果連鎖理論，在海因離 席的基礎(chǔ)上，認(rèn)為事故發(fā)生真正的 背后原因是管理，對危險(xiǎn)源的控制 不足是導(dǎo)致事故的真正原因。這一 思想已經(jīng)反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)了。 人的不安全行 為，物的不安全 狀 態(tài)，管理。 通過完美的管理來控 制危 險(xiǎn)源。 評 價 能 力 方法描述 優(yōu)點(diǎn) 華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文 表 22 事故致因理論 12 華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文 續(xù)表 22 能 量 意 外 釋 放 理 論 隨著科學(xué)技術(shù)的飛躍進(jìn)步，新技 術(shù)、新工藝、 新能源、新材料及新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。 ―五新 ‖在促 進(jìn)工業(yè)生產(chǎn)和人們生活面貌發(fā)生變化的同時，也 給人們帶來更多新的危險(xiǎn)，而機(jī)械、物質(zhì)的危險(xiǎn) 性在事故致因中的作用也進(jìn)一步提高。 1961 年和 1966 年，吉布森 (Gibson)和哈登 (Haddon)提出的能 量意外釋放理論，把危險(xiǎn)源看成是能夠產(chǎn)生能量 的所有物體，它們能量的不正常或不希望的釋放， 能夠產(chǎn)生能 量的所有物 體和導(dǎo)致能 量釋放和傳 遞到人體的 所有物質(zhì)。 提出控制能量產(chǎn)生 體和能量的傳遞和 釋放的途徑，實(shí)施各 種屏蔽措施來防止 意外能 量的釋放和 轉(zhuǎn)移，以達(dá)到預(yù)防事 故發(fā)生的效果。 構(gòu)成傷害的直接原因。 現(xiàn)代事故致因理論 本世紀(jì) 50 年代以后，伴隨著戰(zhàn)略武器、宇宙開發(fā)和核電站等作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)的相繼問世，大規(guī)模的復(fù)雜系統(tǒng)的安全性問題越來越受到人們的 關(guān)注。于是，以瑟利、安德森等人為代表的眾多學(xué)者提出了系統(tǒng)安全理論。他們認(rèn) 為人類的任何活動都可歸結(jié)為人、機(jī)、環(huán)境所組成的一個系統(tǒng)，而危險(xiǎn)源的三個要 素便是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和不良的環(huán)境。系統(tǒng)安全工程以 ―人 — —機(jī) ——環(huán)境 ‖系統(tǒng)為研究對象，從中尋找危險(xiǎn)源， 研究的主要內(nèi)容是危險(xiǎn)源的辨 識、危險(xiǎn)源的評價和危險(xiǎn)源的控制技術(shù)。系統(tǒng)安全理論認(rèn)為沒有任何一種事物是絕 對安全的，任何事物中都潛伏著危險(xiǎn)源，不可能根除，因此，只能把危險(xiǎn)降低到可 接受程度，安全工作的目標(biāo)就是控制危險(xiǎn)源，努力把事故發(fā)生概率降低，在事故發(fā) 生時，能夠把傷害和損失控制在較輕程度和較小范圍。 系統(tǒng)安全理論全面考慮了引起事故的各方面因素，而且特別關(guān)注里面人的因素， 強(qiáng)調(diào)通過加強(qiáng)管理，促進(jìn)人 ——機(jī) ——環(huán)境的匹配與協(xié)調(diào)來預(yù)防事故。 綜合論認(rèn)為，事故的發(fā)生是社會因素、管理因素、生產(chǎn)中各種危險(xiǎn)源被偶然事 件觸發(fā) 所造成的。其關(guān)系如圖 22。 13 華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜合論事故模型 社會因素 管理因素 生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因 素 偶然事件觸發(fā) 事故損失 經(jīng)濟(jì) 人的原因 肇事人 受害人 事故現(xiàn)象 文化 學(xué)校教育 管理缺 陷 民族習(xí)慣 社會歷史 法律 物的環(huán)境 原因 起因物 加害物 基礎(chǔ)原因 間接原因 直接原因 事故經(jīng)過 事故現(xiàn)象 圖 22 綜合論事故模型 事故的事實(shí)經(jīng)過是由起因物和肇事人偶然觸發(fā)加害物和受害人而形成的災(zāi)害現(xiàn) 象，產(chǎn)生事故的環(huán)境、人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是產(chǎn)生事故的直接原因。 那些人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境的原因是由于管理的失誤和缺陷造成 的，這是導(dǎo)致直接原因的間接原因。形成間接原因的原因，經(jīng)濟(jì)、文化、教育、習(xí) 慣、歷史、法律等基礎(chǔ)原因，稱為社會因素。 事故的產(chǎn)生可由社會因素、管理因素、生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素，人和物的偶然觸發(fā) 最終導(dǎo)致事故損失。調(diào)查分析事故的過程則是反過來的。 14 華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文 地鐵工程施工事故分析 首先根據(jù)對近年來國內(nèi)的地鐵工程施工重大事故類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其事故類 別、傷害方式、事故概率以及事故發(fā)生的原因，由于對于地鐵施工作業(yè)，它們在事 故類別、傷害方式、事故概率等方面極其相似，作業(yè)環(huán)境中所得到的監(jiān)測數(shù)據(jù)也具 有很好地相似性。并由于遵守相同的規(guī)律，因此，其危險(xiǎn)源和導(dǎo)致的后果也可以類 推，可具有較高的置信度。 根據(jù)本章前部分地鐵 工程事故的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，地鐵工程施工的主要事故類型為塌 方、塌陷事故和機(jī)械傷害事故，下面運(yùn)用系統(tǒng)工程的觀點(diǎn)從人的原因，物的環(huán)境的 原因，以及深層管理的原因?qū)@兩類事故的典型事故進(jìn)行分析。 國內(nèi)地鐵工程建設(shè)安全事故典型案例分析 擠壓傷害（塌方、坍塌）事故典型案例 （ 1）上海軌道交通四號線 ―7? 1‖重大工程事故 2020 年 7 月 1 日凌晨 6： 00，上海軌道交通四號線某區(qū)間采用盾構(gòu)法施工，已 全部貫通，區(qū)間風(fēng)井結(jié)構(gòu)地下部分已全部完成，正在施工兩條隧道間的旁通道，施 工從左線 開始，向右線掘進(jìn)。當(dāng)距右線 800mm 時，發(fā)現(xiàn)滲水，并隨即有泥沙從右線 隧道底部涌入旁通道，在風(fēng)井周圍形成沉陷漏斗，造成風(fēng)井沉降，隨即帶動隧道結(jié) 構(gòu)下沉破壞，形成沿隧道方向的縱向沉降槽，致使地面沉降，周圍道路斷裂、沉降， 黃浦江大堤斷裂并沉降，江水倒流，從風(fēng)井口流入隧道內(nèi)。由于及時疏散樓內(nèi)人員， 未發(fā)生人員傷亡事故，直接經(jīng)濟(jì)損失初步估算為 億元人民幣左右。 通過建設(shè)部及國務(wù)院專家組對事故的調(diào)查分析，確定事故發(fā)生的原因?yàn)椋? 隧道施工采用凍結(jié)法加固地層，從技術(shù)上來說比較成熟，但在旁通道貫通 前， 施工單位在用于冷凍法施工的制冷設(shè)備發(fā)生故障、險(xiǎn)情征兆出現(xiàn)、工程已經(jīng)停工的 情況下，沒有及時采取有效措施，排除險(xiǎn)情，現(xiàn)場管理人員違章指揮施工，直接導(dǎo) 致了這起事故的發(fā)生。凍結(jié)壁失效的主要原因?yàn)閮鼋Y(jié)設(shè)備發(fā)生故障，凍結(jié)壁融化， 強(qiáng)度已降低，無法抵擋側(cè)壁的水上壓力，造成滲水、涌砂，引起地層沉降。施工方 15 華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文 未能及時觀察到凍結(jié)壁融化。未做好施工監(jiān)測工作，未能及時了解和掌握監(jiān)測數(shù)據(jù)。 施工單位未按規(guī)定程序調(diào)整施工方案，且調(diào)整后的施工方案存在欠 缺?？偘鼏挝滑F(xiàn) 場管理失控，監(jiān)理單位現(xiàn)場監(jiān)理失職。下面從綜合論的角度分析： ① 人的原因： ② 物和環(huán)境的原因： 滲水、涌砂，引起地層沉降； 凍結(jié)設(shè)備發(fā)生故障，凍結(jié)壁融化，強(qiáng)度已降低，無法抵擋側(cè)壁的水上壓力。 ③ 管理的原因： 在用于冷凍法施工的制冷設(shè)備發(fā)生故障、險(xiǎn)情征兆出現(xiàn)、工程已經(jīng)停工的情況 下，沒有及時采取有效措施，排除險(xiǎn)情； 現(xiàn)場管理人員違章指揮施工； 施工方未能及時觀察到凍結(jié)壁融化； 未做好施工監(jiān)測工作，未能及時了解和掌握監(jiān)測數(shù)據(jù)； 施工單位未按規(guī)定程序調(diào)整施工方案，且調(diào)整后的施 工方案存在欠缺； 場管理失控，監(jiān)理單位現(xiàn)場監(jiān)理失職。