【文章內(nèi)容簡介】 認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照三級綜合醫(yī)院的標準認真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真落實《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則（三級綜合醫(yī)院）》，加強基礎醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設。醫(yī)院各專業(yè)、各學科要對自身實際情況進行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進行比較，充分評估本學科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學科的建設計劃。計劃中應有具體的標志性技術(shù)和實現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務指標。醫(yī)院學術(shù)委員會要對各學科上報的評估材料和提出的建設計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學科推薦意見及學科總體建設規(guī)劃意見。醫(yī)院辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學科和學科總體建設規(guī)劃，依此遴選各學科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應的人才培養(yǎng)、設備設施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓、急救技術(shù)的培訓、專科醫(yī)師外出進修培訓、醫(yī)師規(guī)范化培訓及3年內(nèi)護士規(guī)范化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，每年對院領導、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務人員進行相應的理論與技能的考試一次，要求達標率100%。開展優(yōu)質(zhì)服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務。（三）總結(jié)、申報、評審階段：（2014年1月2014年12月）各部門對照標準進行自查，模擬評審，醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分8個專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。歸類各類資料，書寫自評評審報告、自查評分結(jié)果、填寫《廣東省醫(yī)院等級評審申請書》報省衛(wèi)生廳申請評審。申報評審成功后進行總結(jié)、表彰。2010年9月15日第三篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案XXX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、服務水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。一、指導思想以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內(nèi)涵建設，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標任務用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術(shù)精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平達到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。三、工作內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標準內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標準，結(jié)合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎上，根據(jù)衛(wèi)生部有關文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關規(guī)定、質(zhì)量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達到4級以上水準。抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標準開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點?？频纳陥螅栽鰪娽t(yī)院發(fā)展后勁。重視科研教學管理。鼓勵醫(yī)務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開展業(yè)務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。抓好行風建設和服務質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。做好臺賬等資料的準備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組 組 長：XX 副組長：XX 領導小組下設辦公室，負責三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX（二）成立檢查督導組為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：（一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進行檢查）組長：XX 成 員：XX（二）醫(yī)療組 組長：XX 成員：XX（三）醫(yī)技組 組長：XX 成員：XX（四）護理、院感組 組長：XX 成員：XX（五）行政后勤組組 長：XX 成 員：XX五、實施步驟創(chuàng)建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。（一）學習動員階段（X年X月X日—X月X日）召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。三月份為全院標準學習月，創(chuàng)建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內(nèi)容。各部門、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，組織