【文章內(nèi)容簡介】 肺底液性陰影。②葉間積液葉間積液為胸水積聚在葉間胸膜，后前位胸片可誤診為塊狀影或炎性陰影。但側(cè)位片常呈菱形，而且與胸膜走行方向一致，可予以鑒別。問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？解說結(jié)核性胸膜炎的治療為抗結(jié)核治療，抽胸水減輕壓迫癥狀和防止胸膜粘連。可進(jìn)行短程化療，療程6個(gè)月，開始2個(gè)月為強(qiáng)化期，用異煙肼，,，3次/天,利福平，,鏈霉素，以后4個(gè)月為鞏固期，用異煙肼和利福平兩種藥。每周抽胸水2次，每次不超過800～1000ml,直到抽不出為止。案例短評本例為一結(jié)核性滲出性胸膜炎的診治經(jīng)過，目的是要了解其臨床表現(xiàn)和胸腔積液輔助檢查特點(diǎn)。(劉偉)病例7 干咳、痰中帶血?jiǎng)ⅲ行裕?9歲。主訴干咳、痰中帶血2個(gè)月?，F(xiàn)病史患者2個(gè)月前感冒后，出現(xiàn)干咳、咳少許白痰，偶有血絲痰，經(jīng)抗生素治療無效而收住院。既往史及家族史吸煙指數(shù)［支/日年齡（年）］600，偶飲酒。10年前有左肺上葉肺結(jié)核史，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。有反復(fù)咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季節(jié)發(fā)作。家族史無特殊記載。體格檢查神志清楚，發(fā)育正常，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓桶狀，兩肺無干濕音，HR 86次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。兩下肢無浮腫。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：109/L，痰找癌細(xì)胞3次陰性，痰找抗酸桿菌3次陰性，痰培養(yǎng)無致病菌生長。PPD（+），ESR 86mm/h,CEA 10μg/ml,動脈血?dú)夥治鯬aO2 80mmHg,SaO2 93%。X線胸片示右肺門上方腫塊3cm4cm，分葉狀，密度均勻，無空洞形成。纖維支氣管鏡檢查：隆突尖銳，左上葉前段支氣管開口見新生物，活檢報(bào)告為鱗癌。胸部CT顯示：肺門和縱隔淋巴結(jié)不腫大。顱腦CT和骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。問題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？ 解說本病例的臨床特點(diǎn)：①男性，中年好吸煙者，干咳和痰中帶血2個(gè)月。②左肺門上方塊影，分葉狀，密度均勻，無毛刺。胸部CT：左肺上葉占位病變。③纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉前段管口新生物，活檢病理報(bào)告為鱗癌。問題2根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？ 解說根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左肺上葉肺支氣管肺癌。支氣管鏡窺見腫瘤位于前段支氣管，因此是中央型肺癌。肺癌的組織分型有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞型肺癌、大細(xì)胞型肺癌和混合型肺癌等，本例為鱗癌。鱗癌多見于男性吸煙者，中央型多見。肺癌大都為單發(fā)性，也有多中心原發(fā)肺癌。本例為T2N0M0,屬于Ⅰ期肺癌。目前肺癌的診斷主要依靠病史、體征、X線、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查。必要時(shí)經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡檢查或小切口開胸肺活檢。問題3本病需與哪些疾病相鑒別？ 解說根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：①肺結(jié)核球患者有結(jié)核病史，出現(xiàn)干咳、痰中帶血、肺部塊影，應(yīng)考慮肺結(jié)核球的可能。肺結(jié)核球多發(fā)于上葉間后段，密度不均，可有鈣化灶，周圍可有衛(wèi)星灶，均與本例不同，且本例纖維支氣管鏡見左肺上葉前段新生物，活檢為鱗癌，故可除外。②肺良性腫瘤肺良性腫瘤邊緣光滑銳利，無分葉狀。與本例不符。③慢性支氣管炎急性發(fā)作患者有反復(fù)冬春季節(jié)咳嗽、咳痰史10年,本次發(fā)病也可以考慮是慢性支氣管炎急性發(fā)作，但本次癥狀與以往發(fā)作不同，并出現(xiàn)痰中帶血癥狀，故作進(jìn)一步X線胸片和胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)左上葉塊影，避免了一次可能發(fā)生的漏診。問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說肺癌漏診和誤診的原因主要有以下幾個(gè)方面：①有時(shí)在X線胸片上肺癌的直接征象并不明顯，而出現(xiàn)肺癌所引起的間接征象，如阻塞性肺炎、阻塞性肺不張或局限性肺氣腫等。若警惕性不高，未作深入研究，就會造成誤診。②肺癌轉(zhuǎn)移可引起相應(yīng)癥狀和體征壓迫食管引起吞咽困難，膈神經(jīng)麻痹引起橫膈抬高。胸腔積液或心包積液引起氣急，腦轉(zhuǎn)移引起偏癱，脊髓壓迫引起截癱等。如不注意鑒別，往往誤診。③肺癌可產(chǎn)生一些激素、抗原和酶，引起一系列肺外表現(xiàn)，如庫欣綜合癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、男性乳房增生、高鈣血癥、低鈉血癥、肌無力綜合癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等。有時(shí)這些異常在肺癌癥狀出現(xiàn)前即出現(xiàn)。問題5該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？解說支氣管肺癌的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤組織類型、病期以及患者一般情況而定，主張多方法聯(lián)合治療。小細(xì)胞肺癌對化療和放療敏感，應(yīng)先予以化療，然后可考慮手術(shù)，術(shù)后再化療或放療。本例是非小細(xì)胞肺癌TNM分期為I期肺癌。如肺功能和全身狀況允許，首先考慮手術(shù)切除，由于臨床上診斷肺癌時(shí)，50%的患者已存在血流或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故可在術(shù)后1個(gè)月開始化療，每1～3個(gè)月1個(gè)療程，共6～8次，該例為I期肺癌，術(shù)后可不化療。案例短評通過本例學(xué)習(xí)，重點(diǎn)要了解和掌握支氣管肺癌的診治方法，注意了解其肺外表現(xiàn)，避免誤診和漏診。(李丹)第二篇：病例討論【病例討論】產(chǎn)科麻醉妊高癥，HELLP，死胎可樂雪碧1樓病例女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律34/2830天，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：妊娠期貧血；特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時(shí)因考慮“妊娠期高血壓疾病重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。查體：體溫：℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。入院查血常規(guī)（）：RBC：1012/L，HCT：，MCV：，MCH：，PLT：31109/；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：%（75135%），D二聚體含量測定：1040ug/L，余項(xiàng)正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項(xiàng)）：GPT：982u/L，總膽：，直膽： mmol/L；間膽： mmol/L，急診生化：BUN： mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。入院診斷妊娠期高血壓疾病重度子癇前期；HELLP綜合癥；漿膜腔積液；G2P1G35W +2；胎死宮內(nèi)；特發(fā)性血小板減少性紫癜。討論HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ ，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。？ 1）需采用哪些檢測手段？2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定？3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？from：dxy 分享到： 更多20110729 回復(fù)醫(yī)通2樓手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實(shí)它是另外一個(gè)疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報(bào)道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D二聚體試驗(yàn)可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。病因與發(fā)病機(jī)制HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會停止。HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時(shí)變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。盡管一些學(xué)者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素％，而子癇前期的發(fā)病率占57％。412％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險(xiǎn)因素與子癇前期的危險(xiǎn)因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦分娩年齡25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時(shí)是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀不典型時(shí)，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。HELLP綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個(gè)有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時(shí)間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項(xiàng)有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。診斷性檢驗(yàn)HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時(shí)，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150 x109以下時(shí)應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個(gè)患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時(shí)，更有利于診斷DIC。蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報(bào)道，D二聚體試驗(yàn)陽性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因?yàn)镈二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L。II級:(50100)x109/L。III級:(100150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于IIIII級HELLP綜合癥患者。治療HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后2448小時(shí)是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板早期診斷，及時(shí)治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報(bào)道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補(bǔ)液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長15天妊娠時(shí)間，并不增加復(fù)發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時(shí)間，可縮短出生后在新生兒ICU的時(shí)間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個(gè)有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時(shí)，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，延長妊娠時(shí)間，利