【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，是上呼吸道的正常菌群，其致病力是由于莢膜對(duì)組織的侵襲作用，典型的病理改變分為充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期。2． 臨床表現(xiàn)：A． 癥狀：臨床以起病急，寒戰(zhàn)、高熱、全身肌肉酸痛為特征，病人體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)打3940度，呈稽留熱，高峰在下午或傍晚，可伴患側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇，故病人常取患側(cè)臥位。痰少，可帶血絲，2448小時(shí)后可成鐵銹色痰（現(xiàn)少見）。B． 體征：病人呈急性病容，鼻翼煽動(dòng)，面頰緋紅，口角和鼻周有單純皰疹，嚴(yán)重者可有發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊。早期肺部無(wú)明顯體征，隨病情加重出現(xiàn)肺實(shí)變征，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診音稍濁，聽診可有呼吸音減弱及胸膜摩擦音，消散期可聞及濕啰音。C． 并發(fā)癥：感染嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克，多見于老年人。此外還可并發(fā)胸膜炎等。3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：9A． 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在（10~30）*10/L，中性粒細(xì)胞比例多＞80%，伴核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。B． 細(xì)菌學(xué)檢查：痰革蘭染色及莢膜染色鏡檢，痰培養(yǎng)2428小時(shí)可確定病原體。C． X線檢查：可呈斑片狀或大片狀實(shí)變陰影。4． 診斷要點(diǎn)：根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等典型癥狀和肺實(shí)變征，結(jié)合胸部X線檢查可初步確診，病原菌檢測(cè)是本病確診的主要依據(jù)。5． 治療要點(diǎn)：A． 抗感染治療：首選青霉素G，用藥劑量視情況而定。對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素類等藥物代替，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素?？股丿煶桃话銥?~7天，或退熱后3天停藥，或由靜脈改為口服，維持?jǐn)?shù)日。B． 對(duì)癥及支持治療 C． 并發(fā)癥治療第三節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥1． 概述：支氣管擴(kuò)張癥是支氣管壁組織結(jié)構(gòu)病理性破壞引起支氣管腔不可逆的擴(kuò)張變形。臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。多見于兒童和青年。2． 臨床表現(xiàn)：A． 癥狀：、大量膿痰：其嚴(yán)重程度可用痰量估計(jì)，每天少于10ml為輕度，10150ml為中度，多于150ml為重度。痰液收集靜置后出現(xiàn)分層特征，即上層為泡沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。：部分病人以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張癥”。：可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等，兒童可影響生長(zhǎng)發(fā)育。B． 體征：固定而持久的局限性粗濕啰音，長(zhǎng)期感染缺氧患者伴有杵狀指（趾）。3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查A． 影像學(xué)檢查：胸部X線，胸部CT。B． 纖維支氣管鏡檢查4． 治療要點(diǎn)：控制感染；改善氣流受限；清除氣道分泌物；外科治療。5． 護(hù)理診斷及措施：：；；；：適用對(duì)象：大量濃痰；引流方法：引流前準(zhǔn)備，應(yīng)向患者解釋，聽診肺部明確病變部位，引流前15分鐘遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑或使用霧化；引流體位：原則上抬高病灶部位的位置；引流時(shí)間：每天13次，每次1520分鐘，一般于飯前進(jìn)行，早晨清醒后立即進(jìn)行效果最好，如需在餐后進(jìn)行，應(yīng)在餐后12小時(shí)進(jìn)行；引流觀察：觀察病人表現(xiàn)，評(píng)估病人對(duì)體位引流的耐受程度；引流配合：鼓勵(lì)病人配合引流；引流后護(hù)理：引流結(jié)束后，協(xié)助病人采取舒適體位，給予清水或漱口水漱口，觀察痰液性質(zhì)、量及顏色，聽診肺部呼吸音改變，評(píng)價(jià)引流效果并記錄。，大咯血、窒息：：小量咯血者以休息靜臥為主，大量咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部活動(dòng)度，有利于健側(cè)肺部通氣功能。：大量咯血者應(yīng)禁食；小量咯血者宜進(jìn)食少量溫、涼流質(zhì)飲食。多飲水，多食富含纖維素食物，以保持排便通暢，避免排便時(shí)負(fù)壓增加而引起再度咯血。：安排專人護(hù)理并安慰病人。保持口腔清潔，及時(shí)為病人漱口，擦凈血跡，避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。對(duì)精神極度緊張、咳嗽劇烈的病人，可建議給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑，老年人慎用。：痰液黏稠無(wú)力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。重癥病人在吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高吸氧濃度。：垂體后葉素，靜脈滴注是速度勿過(guò)快，以免引起不良反應(yīng)冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。：病床旁應(yīng)準(zhǔn)備好急救器械，一旦病人出現(xiàn)窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高45度俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速派出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血快，必要時(shí)用吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸引。給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。：密切觀察病人咯血量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)等。第四節(jié) 肺結(jié)核1．概述：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型4類。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性有：抗酸性（耐酸染色呈紅色，又稱抗酸桿菌）；生長(zhǎng)緩慢（一般需培養(yǎng)4周才能形成1mm左右的菌落）；抵抗力強(qiáng)（對(duì)干燥、酸、堿、冷有較強(qiáng)抵抗力，但對(duì)熱、光照和紫外線照射非常敏感，70%酒精接觸2分鐘即可殺菌，將痰液吐在紙上直接焚燒是最簡(jiǎn)易的滅菌方法）。肺結(jié)核的傳播最重要的傳播途徑是飛沫傳播。結(jié)核分枝桿菌感染：分為原發(fā)感染與繼發(fā)感染；原發(fā)感染是指機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌；繼發(fā)感染是指初次感染后再次感染結(jié)核分枝桿菌，分內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象。結(jié)核的基本病理改變：炎癥滲出、增生、干酪樣壞死。2． 臨床表現(xiàn)：A． 癥狀：全身癥狀：發(fā)熱最常見，多為長(zhǎng)期午后低熱，部分病人有乏力、納差、食欲減退、盜汗和體重減輕等；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（肺結(jié)核最常見癥狀，多為干咳或咳少量白色粘液痰），咯血，胸痛，呼吸困難（病變廣泛和或患結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)）。B． 體征 C． 并發(fā)癥3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A． 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診肺結(jié)核最特異的方法，一般需培養(yǎng)26周，培養(yǎng)至8周仍未見細(xì)菌生長(zhǎng)則報(bào)告為陰性；菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。B． 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診肺結(jié)核最特異的方法，一般需培養(yǎng)26周，培養(yǎng)至8周仍未見細(xì)菌生長(zhǎng)則報(bào)告為陰性；菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。C． 影像學(xué)檢查：X線檢查為早期 診斷的重要方法，但不能作為確診依據(jù)；胸部CT檢查能發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變。了解病變范圍及進(jìn)行肺部病變鑒別。D． 結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射4872小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑，硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，59mm為弱陽(yáng)性，1019mm為陽(yáng)性，≥20mm或雖≤20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。其陽(yáng)性結(jié)果提僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病，也是卡介苗接種后效果的驗(yàn)證指標(biāo)；陰性結(jié)果除提示沒(méi)有結(jié)核菌感染外還見于初染結(jié)核菌48周內(nèi)和機(jī)體免疫功能低下或受到抑制時(shí)。E． 纖維支氣管鏡檢查4． 肺結(jié)核分類及診斷要點(diǎn)：A． 原發(fā)型肺結(jié)核：也稱初染肺結(jié)核，癥狀輕微而短暫，類似感冒，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，形成典型的原發(fā)綜合征（即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)腫大）。B． 血行播散型肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性三種，多見于嬰幼兒和青少年，成人也可發(fā)生，是由病變中結(jié)核桿菌侵入血管所致。C． 繼發(fā)性肺結(jié)核：至少是第二次感染，常見以下幾種：：最常見，多發(fā)生于肺尖和鎖骨下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞。 ：發(fā)生于免疫力低下、體質(zhì)衰弱或結(jié)核分枝桿菌毒力異常增強(qiáng)時(shí)。：肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，使空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚和廣泛纖維增生，又稱毀損肺，病程長(zhǎng)，晚期類型，重要傳染源。D． 結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿性胸膜炎，以滲出性胸膜炎最常見。E． 其他肺外結(jié)核，如腎結(jié)核、腸結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核。F． 菌陰肺結(jié)核 5． 治療要點(diǎn)：A． 化學(xué)治療：原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療；常用藥分為殺菌劑與抑制劑，異煙肼和利福平為全殺菌劑，吡嗪酰胺和鏈霉素為半殺菌劑，乙胺丁醇、對(duì)氨基丁醇為抑菌劑；化療方案分為強(qiáng)化期和鞏固期，強(qiáng)化期旨在有效殺滅繁殖菌，迅速控制病情，鞏固期目的是殺滅生長(zhǎng)緩慢的結(jié)核菌，以提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。B． 對(duì)癥治療：毒性癥狀即全身癥狀，可在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素（不用抗結(jié)核藥就不能用糖皮質(zhì)激素）；咯血，少量咯血用一般止血藥，如氨基乙酸，中等量或大量咯血可用垂體后葉素（高血壓、心絞痛、心肌梗死患者和孕婦禁用），大量咯血不止者可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血。6． 常用護(hù)理診斷及措施：A． 知識(shí)缺乏：指導(dǎo)病人堅(jiān)持用藥；正確留取痰標(biāo)本，肺結(jié)核病人有間斷且不均勻排菌特點(diǎn)，初診病人應(yīng)留3份痰標(biāo)本（即時(shí)痰、清晨痰和夜間痰），夜間無(wú)痰者應(yīng)在留取清晨痰后23小時(shí)再留一份，復(fù)診病人應(yīng)每次送檢2份痰標(biāo)本（夜間痰和清晨痰）；合理休息。B． 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：制定膳食計(jì)劃，宜給予高熱量、高蛋白富、含維生素的易消化飲食，忌煙酒及辛辣刺激物；增進(jìn)食欲；監(jiān)測(cè)體重。C． 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息，護(hù)理措施參見“支氣管擴(kuò)張癥”。第五節(jié) 支氣管哮喘1．概述：支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其本質(zhì)是氣道炎癥，重要特征是氣道高反應(yīng)性（AHR），通常出現(xiàn)廣泛的可逆性的氣流受限，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加重，多數(shù)病人可自行或治療后緩解。哮喘的病因多與遺傳基因有關(guān)，環(huán)境因素主要為哮喘的激發(fā)因素（包括吸入性變應(yīng)原、感染、食物、藥物及其他）2． 臨床表現(xiàn)：A． 癥狀：前兆表現(xiàn)為干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏和流淚等；典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音，嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸；非典型表現(xiàn)為咳嗽變異性哮喘，有些青少年還有運(yùn)動(dòng)性哮喘；哮喘癥狀在夜間及凌晨發(fā)作和加重常為哮喘的特征之一。B． 體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長(zhǎng)，但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。C． 并發(fā)癥3． 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A． 痰液檢查B． 呼吸功能檢查：：發(fā)作時(shí)，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，F(xiàn)EVFEV1/FVC和呼氣流量峰值（PEF）均減少。：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性，只適用于FEV1占正常預(yù)計(jì)值70%以上的病人，如FEV1下降≥20%為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。：用以測(cè)定氣道的可逆性，常用吸入藥有沙丁胺醇、特布他林等，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml；PEF較治療前增加60L/min或≥12%。：哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降，晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)。C． 動(dòng)脈血?dú)夥治?D． 胸部X線檢查E． 特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 4． 治療要點(diǎn)：A． 脫離變應(yīng)原B． 藥物治療：治療哮喘藥物分為控制藥物和緩解藥物，控制藥物指需長(zhǎng)期每天使用的藥物，達(dá)到減少發(fā)作的目的，緩解藥物指按需使用的藥物，能迅速緩解支氣管痙攣、緩解哮喘癥狀。a．糖皮質(zhì)激素：治本，控制氣道炎癥最為有效，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效；口服給藥有潑尼松、潑尼松龍等；靜脈用藥有琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍等；b．β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：治標(biāo)，為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，用藥方法有定量氣霧劑（MDI）吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可口服或靜注，首選定量吸入法。包括短效劑（作用時(shí)間46小時(shí)）沙丁胺醇、特布他林；長(zhǎng)效劑（作用時(shí)間1012小時(shí)）沙美特羅、福莫特羅；緩釋型及控釋型（作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)）；注射用藥沙丁胺醇等；c．白三烯調(diào)節(jié)劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，?？诜?，如扎魯司特、孟魯司特；d．茶堿類：具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用； e． 抗膽堿藥C． 急性發(fā)作期的治療：輕度同治療 5． 護(hù)理措施：A． 氣體交換受損：環(huán)境與體位，側(cè)臥、端坐，病室不易擺放花草等；飲食護(hù)理，若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，應(yīng)避免食用；口腔與皮膚護(hù)理，病人常會(huì)大量出汗，應(yīng)每天進(jìn)行溫水擦浴，勤換衣物和床單，保持皮膚的清潔、干燥和舒適，保持口腔清潔；緩解緊張情緒；用藥護(hù)理，觀察藥效和不良反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿類不良反應(yīng)？）；氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為每分鐘13L，濃度一般不超過(guò)40%，吸入的氧氣應(yīng)溫暖濕潤(rùn)；病情觀察。B． 清理呼吸道無(wú)效：促進(jìn)排痰；補(bǔ)充水分；病情觀察。C． 知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)（P70）。第六節(jié) 慢性阻塞性肺疾病1． 概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指除慢性咳嗽的其他各種原因后，病人每年慢性咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上，不一定伴有氣流受限；肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯肺纖維化；當(dāng)慢性支氣管炎和或肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆是，則診斷為COPD，如病人只有慢性支氣管炎和或肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD； 支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。病因：吸煙；職業(yè)；空氣污染；感染（COPD發(fā)生發(fā)展重要原因之一）；蛋白酶抗蛋白酶失衡；炎癥；自主神經(jīng)功能紊亂。2． 臨床表現(xiàn)：A． 癥狀：慢性咳嗽，晨間明顯；咳痰，清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶帶血絲；氣短或呼吸困難，COPD的標(biāo)志性癥狀；喘息和胸悶，急性期加重；晚期有體重下降，食欲減退等。B． 體征：早期可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下表現(xiàn)：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者有縮唇呼吸；觸診語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；聽診同慢支，兩肺呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)，部分病人聞及濕啰音和或干啰音。C． COPD病程分期：急性加重期，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重；穩(wěn)定期，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕。D． 并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺