安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)校驗辦法(編輯修改稿)
2024-10-08 23:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 有制性質(zhì)⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷股份 ⑸其它（）隸屬關系: ⑴ 省屬⑵省轄市屬⑶縣市區(qū)屬⑷街道或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑸村屬（6）其它（）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)地址： 執(zhí)業(yè)審批單位 電話傳真定點審批單位郵政編碼□□□□□□法定代表人主要負責人姓名性別□男□女姓名性別□男□女出生年月專業(yè) 職務職稱 最高學歷出生年月專業(yè) 職務職稱 最高學歷業(yè)務用房面積占地面積m2 m2建筑面積m2核定床位數(shù)： 設臵科室數(shù)：開戶行 賬號診療科目數(shù)：房屋產(chǎn)權(quán)證（出示原件）土地使用證（出示原件）定點醫(yī)療機構(gòu)公開網(wǎng)站的網(wǎng)址： 備注：(醫(yī)療機構(gòu)章)表二： 定點醫(yī)療機構(gòu)開設的診療科目請在□上劃“√”代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù) □□其他 □□ □□青春期保健專業(yè) □呼吸內(nèi)科專業(yè)□圍產(chǎn)期保健專業(yè) □消化內(nèi)科專業(yè)□更年期保健專業(yè) □神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □心血管內(nèi)科專業(yè)□婦女營養(yǎng)專業(yè) □血液內(nèi)科專業(yè)□其他 □腎病學專業(yè)□內(nèi)分泌專業(yè)□ □免疫學專業(yè)□新生兒專業(yè) □變態(tài)反應專業(yè)□小兒傳染病專業(yè) □老年病專業(yè)□小兒消化專業(yè) □其他□小兒呼吸專業(yè)□小兒心臟病專業(yè) □□小兒腎病專業(yè) □普通外科專業(yè)□小兒血液病專業(yè) □神經(jīng)外科專業(yè)□小兒神經(jīng)病學專業(yè) □骨科專業(yè)□小兒內(nèi)分泌專業(yè) □泌尿外科專業(yè)□小兒遺傳病專業(yè) □胸外科專業(yè)□小兒免疫專業(yè) □心臟大血管外科專業(yè)□其他 □燒傷科專業(yè)□整形外科專業(yè)□ □其他□小兒普通外科專業(yè)□小兒骨科專業(yè)□小兒泌尿外科專業(yè) □□小兒胸心外科專業(yè) □婦科專業(yè)□小兒神經(jīng)外科專業(yè) □產(chǎn)科專業(yè)□其他 □計劃生育專業(yè)□優(yōu)生學專業(yè)□ □生殖健康與不孕癥專業(yè)□兒童生長發(fā)育專業(yè) 代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□兒童營養(yǎng)專業(yè)□社區(qū)防治專業(yè) □兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□臨床心理專業(yè) □兒童五官保健專業(yè)□司法精神專業(yè) □兒童康復專業(yè)□其他 □其他□ □□腸道傳染病專業(yè)□呼吸道傳染病專業(yè) □□肝炎專業(yè) □耳科專業(yè)□蟲媒傳染病專業(yè) □鼻科專業(yè)□動物源性傳染病專業(yè) □咽喉科專業(yè)□蠕蟲病專業(yè) □其他□其他□□ □口腔內(nèi)科專業(yè)□口腔頜面外科專業(yè)□ □正畸專業(yè)□口腔修復專業(yè)□ □口腔預防保健專業(yè)□其他□□□□皮膚病專業(yè)□ □性傳播疾病專業(yè)□其他□□職業(yè)中毒專業(yè) □□塵肺專業(yè)□放射病專業(yè) □□物理因素損傷專業(yè) □精神病專業(yè)□職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □精神衛(wèi)生專業(yè)□其他 □藥物依賴專業(yè) □精神康復專業(yè)代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)□□內(nèi)科專業(yè)□外科專業(yè) □□婦產(chǎn)科專業(yè)□兒科專業(yè) □□皮膚科專業(yè)□眼科專業(yè) □□耳鼻咽喉科專業(yè) □臨床體液，血液專業(yè)□口腔科專業(yè) □臨床微生物學專業(yè)□腫瘤科專業(yè) □臨床生化檢驗專業(yè)□骨傷科專業(yè) □臨床免疫、血清學專業(yè)□肛腸科專業(yè) □其他□老年病科專業(yè)□針灸科專業(yè) □□推拿科專業(yè)□康復醫(yī)學專業(yè) □□急診科專業(yè) □X線診斷科專業(yè)□預防保健科專業(yè) □CT診斷專業(yè)□其他 □磁共振成像診斷專業(yè)□核醫(yī)學專業(yè)□□超聲診斷專業(yè)□維吾爾醫(yī)學□心電診斷專業(yè)□藏醫(yī)學 □腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□蒙醫(yī)學 □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□彝醫(yī)學 □介入放射學專業(yè)□傣醫(yī)學 □放射治療專業(yè)□其他 □其他□ □(醫(yī)療機構(gòu)章)表三：從業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況姓 名 性 別 科室（變更 注冊）證書 專業(yè) 執(zhí)業(yè) 科目（五險一金）電話醫(yī)師 助理所在執(zhí)業(yè)資格注冊執(zhí)業(yè)實際人事屬性聯(lián)系執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)社保在編 聘用表四：名稱大型儀器設備⑵核磁共振成像儀（MRI）⑶全身CT ⑷頭部CT ⑸鈷—60治療機 ⑹加速器(醫(yī)療機構(gòu)章)儀器設備情況有無 數(shù)量 名稱 有無 數(shù)量⑴伽瑪?shù)盯象w外循環(huán)機⑿腹腔鏡（手術(shù)用）⒀碎石機⒁彩色多普勒成像儀⒂自動化分析儀（10萬元以上）⑽γ—照相⑺500mAX光機 ⑻800mAX光機 ⑼100mA以上X光機專科⒃血液透析機 ⒄環(huán)氧乙烷消毒設備設備 根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)批準執(zhí)業(yè)的?？品秶图墑e，對照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》中對應的?？萍捌浼墑e，按照《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》要求必備的大型設備名單，如實填寫“有”或“無”，如有，注明數(shù)量。普通設備注：大型儀器設備和?？圃O備需出具購臵發(fā)票原件。普通設備欄如不夠，請自行另附頁。(醫(yī)療機構(gòu)章)表五定點醫(yī)療機構(gòu)遞交的申請報告、證件(原始憑據(jù))、材料清單定點校驗申請報告（）《定點醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（附表一至五）一式二份；()《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》復印件；()醫(yī)療執(zhí)業(yè)用房《房屋產(chǎn)權(quán)證》和《土地使用證》原
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