【文章內(nèi)容簡介】 供幫助。一、根據(jù)現(xiàn)有的病歷資料和檢查情況，我們初步考慮患者所患疾病是：二、入院還需進(jìn)行三大常規(guī)（血常規(guī)、大小便常規(guī)）、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、輸血前五項(xiàng)、心電圖、X片，必要時(shí)復(fù)查等檢查。三、根據(jù)患者目前的病情，我們的初步診療計(jì)劃是：完善相關(guān)輔助檢查；暫行，擇期手術(shù)；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查房指導(dǎo)治療。四、預(yù)后：五、病人住院治療過程中，我們將嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)物價(jià)政策，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥，開始入院因需進(jìn)一步檢查和治療，故前三天費(fèi)用可能相對(duì)偏高，具體根據(jù)每天檢查治療情況告知。我們尊重患者及家屬的意見，如您在住院期間有新的意見和建議，可隨時(shí)跟我們提出，我們將竭誠為病員服務(wù)?；挤揭庖姡赫勗拰?duì)象： 與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：談話醫(yī)生：彭水扶元中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通記錄出院醫(yī)患雙方溝通記錄患者姓名：性別： 年齡： 科別： 住院號(hào)： 時(shí)間：地點(diǎn)： 病房 患方代表：患者及家屬 溝通醫(yī)生：主題：診療經(jīng)過及出院注意事項(xiàng)。診療經(jīng)過（精煉）：患者逐日恢復(fù)，感覺良好，傷口已愈合拆線，今日患者家長要求出院請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意，告知其相關(guān)出院注意事項(xiàng)并簽字后給予辦理出院。目前診斷：出院注意事項(xiàng)（詳細(xì)）：院外注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)；不適門診隨訪。以上內(nèi)容醫(yī)師已詳細(xì)告知患者及家屬，若表示知情，請(qǐng)簽字確認(rèn)?；挤揭庖姡?患方簽字（患者本人、家屬、代理人、委托人）溝通醫(yī)生簽名：年 月 日 時(shí) 分彭水扶元中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通記錄術(shù)前醫(yī)患雙方溝通記錄患者姓名：性別： 年齡： 科別： 骨科 住院號(hào)： 時(shí)間：地點(diǎn)： 病房 患方代表：患者及家屬 溝通醫(yī)生：主題：術(shù)前醫(yī)患溝通 術(shù)前診斷： 擬施手術(shù)名稱：術(shù)前患者及家屬需要注意的事項(xiàng)及配合內(nèi)容：術(shù)前常規(guī)禁食12小時(shí)，禁飲8小時(shí)；術(shù)前洗澡，消毒術(shù)區(qū)；術(shù)前需備皮；患者及其家屬需做好手術(shù)心理準(zhǔn)備；患者家屬需及時(shí)繳納所需醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施：詳見手術(shù)同意書以上內(nèi)容醫(yī)師已詳細(xì)告知患者及家屬，若表示知情理解，請(qǐng)簽字確認(rèn)?；挤揭庖姡?患方簽字（患者本人、家屬、代理人、委托人）溝通醫(yī)生簽名：年 月 日 時(shí) 分彭水扶元中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通記錄術(shù)后醫(yī)患雙方溝通記錄患者姓名：性別： 年齡： 科別： 骨科 住院號(hào)： 時(shí)間：地點(diǎn)： 病房 患方代表：患者及家屬 溝通醫(yī)生：主題：術(shù)后醫(yī)患溝通，包括術(shù)中所見及處理，術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果、并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)中所見及處理措施：術(shù)中患者麻醉滿意。病人術(shù)后安返病房。術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果及并發(fā)癥：1．術(shù)后可能出現(xiàn)切口處能滲血、出血，可能出現(xiàn)傷處瘀班、腫脹。2．手術(shù)部位可能并發(fā)急、慢性深部或淺部感染，甚至形成潰瘍、竇道、軟組織缺損或骨髓炎。3．手術(shù)部位軟組織內(nèi)可能并發(fā)異位骨化癥。4．術(shù)后可能導(dǎo)致患肢腫脹、缺血，甚至壞死。5．術(shù)后因肢體活動(dòng)減少、臥床時(shí)間延長，可能出現(xiàn)墜積性肺炎、肺不長、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、MODS、DIC、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥，重者隨時(shí)危及患者生命的可能。6．術(shù)后切口延遲愈合、不愈合的可能。7．術(shù)后骨化肌炎，切除部位的骨性包塊再次復(fù)發(fā)可能；術(shù)后因體質(zhì)差異造成藥物過敏或藥物反應(yīng)，危及患者生命安全的可能；，缺血性肌攣縮，臨近關(guān)節(jié)僵硬，僵直。術(shù)后注意事項(xiàng)：積極配合醫(yī)生治療。保護(hù)好患肢，避免暴力損傷。敷料脫落、松動(dòng)，須及時(shí)告之醫(yī)師。以上內(nèi)容醫(yī)師已詳細(xì)告知患者及家屬，若表示知情，請(qǐng)簽字確認(rèn)。患方意見： 患方簽字（患者本人、家屬、代理人、委托人）溝通醫(yī)生簽名：年 月 日 時(shí) 分彭水扶元中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通記錄病情變化及特殊情況醫(yī)患雙方溝通記錄患者姓名：性別： 年齡： 科別： 住院號(hào)： 時(shí)間：地點(diǎn)： 病房/醫(yī)生辦公室?；挤酱恚?溝通醫(yī)生： 主題：因患者病情發(fā)生變化，根據(jù)患者目前病情，現(xiàn)將患者可能出現(xiàn)的不良后果及處理措施告知如下：以上內(nèi)容醫(yī)師已詳細(xì)告知患者及家屬，若表示知情，請(qǐng)簽字確認(rèn)。患方意見： 患方簽字（患者本人、家屬、代理人、委托人）溝通醫(yī)生簽名：年 月 日 時(shí) 分第四篇：淺談醫(yī)患溝通目前，醫(yī)患溝通不足、溝通障礙是引起醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療事故爭議的重要原因。注重醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量，搞好醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前醫(yī)院建設(shè)的主題[1].在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方是主導(dǎo)方面，醫(yī)患溝通是基礎(chǔ)性工作。醫(yī)患溝通障礙的原因 醫(yī)患雙方掌握醫(yī)學(xué)信息具有不對(duì)稱性 醫(yī)患雙方掌握醫(yī)學(xué)信息具有不對(duì)稱性，主要表現(xiàn)在：患者與醫(yī)生所談?wù)摰目此埔粋€(gè)話題，實(shí)質(zhì)是完全不同的一件事情。在醫(yī)患溝通中醫(yī)護(hù)人員起主導(dǎo)作用，而患者對(duì)自身疾病所產(chǎn)生的不適和痛苦深受其所處社會(huì)、文化生活的影響。若醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)不深，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙。認(rèn)為醫(yī)生不重視他的痛苦與憂慮，只強(qiáng)調(diào)客觀的檢查結(jié)果及治療方案的科學(xué)性，可能會(huì)引起患者的誤解，使醫(yī)患關(guān)系惡化。醫(yī)患溝通的最大障礙是醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神與人文精神的分離，是醫(yī)患溝通缺失的本質(zhì)原因和問題的關(guān)鍵所在。 醫(yī)護(hù)人員缺乏醫(yī)患溝通技巧 隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員也越來越重視醫(yī)患溝通在醫(yī)患關(guān)系中的重要作用，但是從重視醫(yī)患溝通到熟練掌握溝通技巧并運(yùn)用于醫(yī)療活動(dòng)實(shí)踐是醫(yī)護(hù)人員一個(gè)艱難的再社會(huì)化過程。有研究表明，大醫(yī)院的醫(yī)患互動(dòng)和交流相對(duì)不夠充分，其主要原因是醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)專業(yè)普遍沒有開設(shè)有關(guān)醫(yī)患互動(dòng)和人際交流的專門課程[2].醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通技巧，不了解患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景和心理，也不能用通俗易懂的語言向患者及其家屬解釋患者的病情及診療措施等，不能真正實(shí)現(xiàn)良好的溝通。 醫(yī)護(hù)人員工作超負(fù)荷，限制醫(yī)患溝通 目前，各醫(yī)院大量的醫(yī)療任務(wù)主要由中初級(jí)職稱的中青年醫(yī)師完成[3].每個(gè)醫(yī)生半天要看三十到五十個(gè)病人，要進(jìn)行體格檢查，書寫病歷、開檢查單和處方，為了保證基本的診療規(guī)范只能省略醫(yī)患之間的充分交流。這集中體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不好，解釋不耐心，家屬不知道病情、不知道檢查、不知道用藥等；看病等了幾個(gè)小時(shí)，病情還沒說完，醫(yī)生已經(jīng)把藥開好了等。 誠信危機(jī)引起醫(yī)患溝通障礙 患者對(duì)醫(yī)生的信任，是醫(yī)患關(guān)系得以建立的前提與基礎(chǔ)，是醫(yī)生職業(yè)得以產(chǎn)生的一個(gè)極為重要的條件[4].誠信危機(jī)的原因有多方面。一方面，是患者對(duì)醫(yī)學(xué)信息的相對(duì)無知，以及對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值過高，造成了醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)上的偏差，導(dǎo)致了患者對(duì)醫(yī)生的不信任；從醫(yī)生角度看，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員有收受紅包、回扣、開大處方等違背醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的行為，使醫(yī)生這個(gè)本來崇高的職業(yè)添上了一些不光彩的東西；再加上現(xiàn)在醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)生和患者之間增加了很多不信任的敵意。信任危機(jī)必然影響醫(yī)患之間進(jìn)行坦誠的溝通。而醫(yī)護(hù)人員將一些患者及親屬視為潛在的投訴者，為了提高自身工作的保障系數(shù)，往往在與病人及其家屬溝通的過程中，把治療結(jié)果的不確定性或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)說得過重，讓患方充分知情，但同時(shí)也增加了病人的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)患溝通的重要性 加強(qiáng)醫(yī)患溝通是緩解醫(yī)患矛盾的迫切需要 據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的醫(yī)療糾紛