【文章內容簡介】 標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作有關文件精神，按照市、區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署和工作要求，院領導班子以提高醫(yī)療服務質量、改進服務流程、落實便民措施、規(guī)范內部管理、加強行風建設為抓手，緊密結合醫(yī)院實際，建立健全了各項管理制度和措施并認真加以落實，使醫(yī)院各項管理工作更加科學化、制度化、規(guī)范化，促進了醫(yī)院兩個效益的快速增長?，F(xiàn)將2011年我院“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優(yōu)質護理服務工作開展及運行情況匯報如下。不當之處敬請各位領導，各位專家指導，并提出批評意見。一、加強組織領導、認真安排部署我院對“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作高度重視，多次召開會議認真學習相關文件精神，把“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作作為醫(yī)院管理的中心工作，堅持“以病人為中心”，以“服務好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為標準，嚴格遵循“便民、利民、惠民”的原則。為保證各項工作任務順利完成，醫(yī)院成立了以院長為組長的“十大指標”管理考核委員會和開展“三好一滿意”活動領導組、開展 “優(yōu)質護理服務”工作領導組，制定了各項規(guī)章制度及實施方案。班子成員逐一分工負責，并具體落實到科室，責任到人，為各項工作 的順利開展提供了堅強的組織保障。同時，各部門、各科室還成立了相應的工作小組，制定和下發(fā)了有關具體措施方案等，形成各項工作有責任、有措施、有考核、有督導、有反饋、有獎懲的良性機制，促進了醫(yī)院各項工作有序開展和持續(xù)改進。醫(yī)院還根據(jù)工作開展和督查情況，做到發(fā)現(xiàn)問題及時研究、及時整改，并做詳細記錄，將結果進行公示。從而營造了各項工作部署周密、主題明確、齊抓共管、強力推進的良好局面。二、強化醫(yī)療核心制度落實，確保醫(yī)療安全為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險，醫(yī)院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《醫(yī)院感染管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，全面落實《十三項醫(yī)療核心制度》。更新調整了醫(yī)療質量管理委員會和科室質控兩級網(wǎng)絡，更新制定了院長查房制度并認真加以落實，形成了院控、科控兩級質量管理體系。建立了醫(yī)療不良事件分析講評制度、醫(yī)療不良事件公示制度，成立了醫(yī)療不良分析講評工作小組。由于制度完善，措施得當，2011全年未發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛。本無醫(yī)療不良事件上報。強化臨床輸血管理，保障輸血安全。醫(yī)院為保障臨床輸血安 全，認真貫徹落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，完善臨床用血管理制度，制定了《關于進一步加強臨床輸血管理工作的通知》，并組織醫(yī)務人員進行臨床安全用血專題培訓，嚴格執(zhí)行輸血安全控制管理及程序。本未發(fā)生輸血安全事故。完善院感制度，保障院感安全醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療安全的重要保障，制定一套科學的院內感控管理制度和規(guī)范并認真落實是我院院感工作的首要任務，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關文件要求，醫(yī)院建立完善了醫(yī)院感染管理制度，認真開展醫(yī)院感染監(jiān)測；加強了臨床抗菌藥物應用管理；定期對醫(yī)院消毒滅菌質量進行監(jiān)測；強化重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要部位的醫(yī)院感染管理。認真落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《多種耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》等相關規(guī)定。由于領導重視及科室的積極配合，全年進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測XXX例，合格率為XX%，醫(yī)院感染率為XX%，無一例重大感染事件發(fā)生。三、優(yōu)化人員配置，促進醫(yī)院發(fā)展加強人才培養(yǎng)，加強醫(yī)護隊伍建設。由于近年來醫(yī)院重視強化管理，不斷優(yōu)化服務流程和服務環(huán)境，業(yè)務量逐步擴大，加上人員配置指標調整，衛(wèi)生技術人員結構尚不能完全符合上級部門的要求。為使醫(yī)院人力資源配置達標，醫(yī)院成立了人員招聘工作領導小組，制定了《XX醫(yī)院人才建設發(fā)展規(guī)劃》、醫(yī)院競聘上崗實施細則，全方位招聘吸收優(yōu)秀人才，通過多方努力，全年共招聘醫(yī)護人員XX余名，目前全部分配到崗。我院將繼續(xù)努力，加大引進培養(yǎng)人才力度，爭取利用XX年時間，按照“十大指標”的要求，合理配置醫(yī)護人員。四、嚴格控制藥占比藥品收入占業(yè)務收入比例指標控制、基本藥物使用比例指標控制、抗菌藥物控制，是我院藥品管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院成立了以院長為組長的合理用藥及抗菌藥物應用監(jiān)管領導小組，分級管理、明確職責。制訂了基本藥物實施方案及臨床藥師查房制度、雙十制度、三線抗菌藥物使用管理制度，并嚴格落實了處方點評制度。貫徹落實了《河南省抗菌藥物臨床應用的專項治理活動工作方案》，簽訂了抗菌藥物合理應用目標管理責任書，制定了嚴格的臨床用藥控制比例。通過采取切實有效措施，從而進一步，規(guī)范了醫(yī)療服務行為，有效控制了藥品收入比例。2011年院藥品收入占業(yè)務收入比例控制在XX%以內，抗菌藥物占藥品收入比例控制在XX%，基本藥物使用比例在XX%以上，所有藥占比指標均達到了河南省下達的二級綜合醫(yī)院“十大指標”考核要求。五、實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為醫(yī)院根據(jù)《省衛(wèi)生廳關于進一步推進臨床路徑管理工作》的文件精神，成立了臨床路徑管理工作領導組、專家組，修訂了《商丘市XX人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》。根據(jù)專家研究并結合我院的實際情況，在選定XX個專業(yè)、XX個病種納入臨床路徑管理的基礎上，修訂增加至XX種。1—11月份臨床路徑試點病種共開展XX例，其中XX例因合并其他疾病變異；XX例因患者轉院治療、推遲出院等情況中途退出或終止路徑；其余XX例皆正常完成路徑程序。六、醫(yī)療保障能力不斷提高，業(yè)務水平不斷增強堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務水平和服務能力，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務是我們不懈的追求。醫(yī)院按照管理年活動的要求，注重加強醫(yī)療質量內涵建設，在原有規(guī)章制度的基礎上，更新制定了行政、醫(yī)療、護理、財務等規(guī)章制度，明確各部門職責，細化考核細則，如《臨床醫(yī)療考核細則》、《臨床醫(yī)技考核細則》、《護理質量考核細則》等。堅持每周院長、副院長查房制度，對病歷、處方、各項登記、記錄等進行抽查，不合格的給予通報、公示、處罰。全年甲級病歷率達XX%，處方合格率XX%以上，麻醉處方合格率XX%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率XX%，大型設備檢查陽性率（CT、超聲等）達XX%。深入開展優(yōu)質護理服務。為認真貫徹落實衛(wèi)生部《優(yōu)質護理服務示范工程活動方案》，醫(yī)院成立了以XXX院長為組長的“優(yōu)質護理服務工作領導小組”，制定了詳細的“2011年深化優(yōu)質護理服務工作活動方案”和工作計劃，并采取以下工作保障措施加以落實：（1）統(tǒng)一思想，提高認識。2011年XX月XX日下午，醫(yī)院召開了全院護理人員會議，傳達上級衛(wèi)生主管部門關于“2011年推廣優(yōu)質護理服務工作”的有關文件精神，分析國內護理發(fā)展的趨勢、實施護理改革的必然性、必要性和迫切性，明確了2011年醫(yī)院開展優(yōu)質護理服務工作的任務和目標計劃。（2）細化分級護理標準，制作專欄，在試點病區(qū)上墻公示《分級護理服務標準》和《住院患者基礎護理服務項目》，使優(yōu)質服務實施公開透明。（3）全面落實護理職責，推行護理服務二級責任制，即護士首接負責制，護士長24小時跟進、首尾負責制，并實施問責制。由責任護士對病人進行全程化護理，內容包括病情觀察、治療、護理、健康教育、出院指導等。（4）取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。結合專科實際，在部分護理單元實施臨床路徑護理管理，盡量壓縮非護理時間，讓護士把更多的時間和精力用于護理措施的落實和健康教育上。(5)增加護理人員編制，20102011年招聘護理人員XX名，充實臨床一線科室。(6)建立獎勵機制，開展“優(yōu)秀護士”評選活動，將患者滿意度調查、理論考試、技術操作考核、業(yè)務學習參與度、出勤率、勞動紀律等作為評優(yōu)評先的條件，綜合評價一個護士的整體素質，考評結果與職稱晉級掛鉤。(7)完善后勤保障系統(tǒng)，明確職責、制定后勤保障支持工作措施，最大程度減少護士從事非護理工作的時間。增加病房設施設備，醫(yī)院購進了注射泵、呼吸機和生活護理用品等。六、履行公共衛(wèi)生職責，保障人民群眾健康加強醫(yī)院傳染病管理。醫(yī)院按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構傳染病預檢分診制度》，建立領導組和專家組，成立專門機構并由專人負責。認真落實傳染病預檢分診、登記報告制度、患者轉診制度等。做好傳染病管理及網(wǎng)絡直報工作，報告率100%，無遲報、漏報、瞞報現(xiàn)象。每月對我院傳染病病例進行自查工作并對傳染病病例進行分析。自查、月分析資料及時存檔。完成突發(fā)事件醫(yī)療救治及政府指令性工作。醫(yī)院根據(jù)2011年上級部門對手足口病等救治防控工作要求，嚴格執(zhí)行診療指南，科學防治。認真落實預檢分診、登記、首診、會診和疫情報告制度。七、醫(yī)院經濟管理及患者醫(yī)療費控制指標醫(yī)院嚴格按照《會計法》、《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》要求，將所有收支全部納入財務部門統(tǒng)一管理，認真執(zhí)行河南省醫(yī)療收費標準，對藥品價格、收費價格進行公示，建立健全物價管理部門及領導小組，組織相關人員對收費價格進行定期檢查，制定了嚴厲的處罰措施，有效杜絕了亂收費、亂劃價等現(xiàn)象的發(fā)生。門診、住院平均費用均低于去年同期水平。八、加快人才培養(yǎng)，實施科技創(chuàng)新醫(yī)院要發(fā)展，人才是關鍵。醫(yī)院非常重視醫(yī)務人員的短期和中長期培訓，鼓勵和派出各類醫(yī)務人員參加短期學習班、研討會，并與上級醫(yī)院開展多種形式的交流活動。一年來，醫(yī)院先后派出XX名同志到上級醫(yī)院