【文章內(nèi)容簡介】 焦慮癥狀全，可有焦慮癥狀的不同特征，如心悸、頭暈、尿頻等均可能是病人的原發(fā)主訴，符合廣泛性焦慮癥。③廣泛性焦慮和軀體疾病共病者，即兩者均存在。在慢性嚴(yán)重軀體疾病各個階段均可能出現(xiàn)焦慮。焦慮狀態(tài)臨床表現(xiàn)與典型廣泛性焦慮不完全相同，焦慮的核心癥狀常與軀體疾病有關(guān)。這種焦慮往往是由于擔(dān)心特定的軀體癥狀預(yù)示嚴(yán)重軀體疾?。ㄈ绺哐獕翰　⑿呐K病、糖尿病等）引起的?；颊呓箲]或擔(dān)心程度往往與疾病的嚴(yán)重性不相符合、或有親友因相似臨床癥狀及病程發(fā)展而死亡。因此有必要詳細(xì)詢問病史以資鑒別。⑴緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀，提高臨床顯效率和治愈率。最大限度減少病殘率和自殺率。⑵恢復(fù)社會功能，提高生存質(zhì)量，達(dá)到真正意義的痊愈。⑶預(yù)防復(fù)發(fā)。⑴綜合治療：藥物治療和心理治療對廣泛性焦慮障礙均有效。⑵長期治療：長期治療使患者社會功能恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。⑶個體化治療：根據(jù)患者的年齡、軀體狀況、既往藥物治療史、有無合并癥，因人而異地選擇個體化合理治療。GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，需要全程治療。焦慮障礙的全程治療分為：急性期治療、鞏固治療和維持治療三期。急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療有效率與時間呈線性關(guān)系。鞏固期治療：維持有效藥物、原劑量至少2～6個月。維持期治療：維持治療至少12個月以防止復(fù)發(fā)。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定者可緩慢減藥，直至終止治療。一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)治療。⑴明確診斷，及早治療。⑵向患者及家屬闡明藥物起效時間、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策。⑶首先選擇美國FDA和我國批準(zhǔn)治療GAD的藥物。醫(yī)生也可根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)和患者臨床表現(xiàn)選擇一些目前尚未在中國批準(zhǔn)該適應(yīng)癥的抗抑郁藥物。⑷藥物宜小劑量開始逐步遞增，盡可能采用最小有效量，減少不良反應(yīng)。⑸療效不佳時，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（大于4～12周）。⑹治療4～12周后效果仍不明顯，可換用同類另一種藥物，或作用機(jī)制不同的另一類藥。⑺苯二氮卓類起效快，可早期應(yīng)用，但一般不超過4周。⑻治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時處理。⑼在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。⑽完成急性期治療后，應(yīng)在原劑量基礎(chǔ)上繼續(xù)治療6個月。美國FDA批準(zhǔn)的治療GAD的藥物有：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和阿普唑侖。我國SFDA批準(zhǔn)治療GAD的藥物有：文拉法辛膠囊。已經(jīng)有隨機(jī)對照研究評價了帕羅西汀、阿普唑侖、文拉法辛緩釋劑和司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙的療效和安全性，療效顯著優(yōu)于安慰劑。因此一旦患者確診后，可以根據(jù)患者年齡、既往治療反應(yīng)、自殺、自傷風(fēng)險(xiǎn)、耐受性、患者自己對治療藥物的偏好、就診環(huán)境、藥物的可獲得性、藥物治療費(fèi)用等因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬?，及早開始藥物治療或心理治療。治療過程中，監(jiān)測療效、耐受性，評估患者的治療依從性。急性期治療12周，如果有效，繼續(xù)鞏固和維持治療6～12個月。如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他SSRIs、TCAs治療。如果需要減藥，逐漸減量，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時間至少需要2～3個月。治療GAD的主要藥物有抗焦慮藥、苯二氮卓類、5HT1A受體部分激動劑和具有抗焦慮作用的抗抑郁藥及其他藥物。與三環(huán)類藥物相比，SSRIs、SNRIs類藥物的反應(yīng)較輕，常被推薦為治療GAD的一線藥物。⑴5HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛：為我國SDA批準(zhǔn)治療GAD的藥物。安慰劑、活性藥物及心理治療對照的研究結(jié)果顯示，急性期文拉法辛緩釋劑治療GAD的療效顯著，長期治療可以有效降低GAD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。用法和用量：起始劑量75mg/d，單次服藥，最大劑量可達(dá)225mg/d。需要劑量滴定者，減藥加藥間隔最短4天。度洛西?。簽槊绹鳩DA批準(zhǔn)治療GAD的藥物。國外的研究結(jié)果顯示，度洛西汀60～120mg/d治療GAD的療效與文拉法辛緩釋劑相當(dāng)，顯著優(yōu)于安慰劑。⑵5HT1A受體部分激動劑丁螺環(huán)酮：為我國SDA批準(zhǔn)治療適應(yīng)癥是各種焦慮癥。安慰劑、活性藥物（如苯二氮卓類、三環(huán)類藥或SNRIs類抗抑郁藥）對照研究結(jié)果證明，丁螺環(huán)酮減輕焦慮癥狀的療效肯定。40個個的長期隨訪研究顯示有預(yù)防焦慮復(fù)發(fā)的療效。用法和用量：起始劑量為10～15mg/d，分2～3次服用。第二周可以增加到20～30mg/d。常用治療劑量為20～40mg/。坦度螺酮：為我國SDA批準(zhǔn)治療適應(yīng)癥為各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)，如GAD。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，坦度螺酮改善焦慮癥狀療效肯定。用法和用量：成人劑量為每次10mg，每日3次。根據(jù)臨床療效和安全性增加劑量，最大劑量為60mg/d。老年人從小劑量開始，起始劑量每次5mg。⑶選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）帕羅西?。菏敲绹鳩DA和中國SDA批準(zhǔn)的治療GAD的有效藥物。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照短期（6～8周）和長期研究（6個月）結(jié)果證明：帕羅西汀能有效緩解GAD患者的交流癥狀，有效預(yù)防GAD的復(fù)發(fā)。用法和用量：成人劑量20mg/d，最大劑量60mg/d。西酞普蘭和艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭為美國FDA批準(zhǔn)的治療GAD的藥物。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照8周研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭對漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于安慰劑。6個月及更長時間的對照研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭有效預(yù)防GAD的復(fù)發(fā)。用法和用量：艾司西酞普蘭起始劑量10mg/d，治療劑量10～20mg/d。舍曲林、氟伏沙明和氟西?。褐委烥AD的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究資料不足，在帕羅西汀和艾司西酞普蘭治療效果不佳時，醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用舍曲林、氟伏沙明和氟西汀。⑷苯二氮卓類藥物美國FDA批準(zhǔn)阿普唑侖治療焦慮障礙。苯二氮卓類藥物治療GAD的療效已經(jīng)在早期多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。薈萃分析結(jié)果顯示，苯二氮卓類藥物治療GAD能夠快速起效。但目前不推薦作為一線藥物。其理由：①對GAD共病的抑郁癥狀沒有療效。②容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、記憶受損和精神運(yùn)動性損害不良反應(yīng)；容易出現(xiàn)交通事故。③容易出現(xiàn)耐受或?yàn)E用、依賴、停藥后容易出現(xiàn)戒斷癥狀。建議治療初期其它藥物療效尚未表現(xiàn)出來時，可以選擇苯二氮卓類藥物。合并苯二氮卓類藥物對于焦慮患者的軀體癥狀有較好療效，但通常建議使用2～3周，隨后逐漸減藥、停藥。用法和用量：～4mg/d，～6mg/d，勞拉西泮1～10mg/d，地西泮4～40mg/d。⑸其他藥物國內(nèi)外研究證實(shí)曲唑酮有抗焦慮作用，多數(shù)患者治療4周后有肯定的療效?？焖偌铀幊?dǎo)致明顯鎮(zhèn)靜，影響治療依從性。用法和用量：通常50～100mg/d，晚上服藥最佳。最佳劑量的間隔時間最少為3天。2周內(nèi)達(dá)到最佳治療劑量。美國FDA批準(zhǔn)多塞平、阿莫沙平和馬普替林用于治療有抑郁和焦慮癥狀的患者。我國SFDA批準(zhǔn)多塞平治療焦慮性神經(jīng)癥患者。用法和用量：小劑量開始，逐漸加量。多塞平：50～250mg/d，分次服用。β受體阻滯劑：以普萘洛爾為代表，該藥單獨(dú)治療GAD的作用有限。常有劑量為10～60mg/d，分2～3次服用。已有抗精神病藥如奮乃靜、舒必利、小劑量利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮等治療GAD或焦慮障礙的報(bào)道，但通常限于其他抗焦慮藥物治療效果不理想的難治性患者。有關(guān)GAD的規(guī)范治療系統(tǒng)，目前在多個國際焦慮障礙的治療指南中，比如美國精神病學(xué)學(xué)會（American Psychiatric Association，APA）2006年發(fā)表的《精神障礙治療實(shí)踐指南》（Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder），加拿大精神病學(xué)學(xué)會（Canadian Psychiatric Association，CPA）2001年發(fā)表的《抑郁障礙治療指南》（Clinical Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder）和南非精神病學(xué)學(xué)會發(fā)表的《焦慮癥治療指南》中位居GAD治療的指南。但2005年國家精神藥理學(xué)雜志（International Journal of Neuropsychopharmacology）發(fā)表了英國學(xué)者根據(jù)1980～2003年隨機(jī)、雙盲、對照研究治療總結(jié)的GAD藥物治療選擇的循證證據(jù)。該研究報(bào)告認(rèn)為，目前SSRIs類是治療GAD的一線藥物，SSRIs類無效可以選用SNRIs類藥物。醫(yī)生在治療GAD時應(yīng)該評估患者的治療依從性、是否存在共患病以及其他影響預(yù)后的心理社會因素。常有的各種治療藥物見表2.表2 廣泛性焦慮障礙治療藥物劑量推薦表藥物起始劑量（mg/d）最大劑量（mg/d）劑量遞增SSRIs/SNRIs西酞普蘭Citalopram5～10205～10mg/1～2w艾司西酞普蘭escitalopram102010mg/1～2w氟西汀Fluoxetine10～206010～20mg/2w帕羅西汀Paroxetine205010mg/1～2w舍曲林Sertraline50200第一周50mg，以后25～50 mg/1～2w度羅西汀duloxetine6012030mg/1～2w文拉法辛venlafaxine～75225第一周75mg，～75mg/2w三環(huán)類抗抑郁藥物米帕明imipramine25（睡前）～bid30025mg/4d，達(dá)100mg后，以50mg遞增阿米替林Amitriptyline多塞平doxepin氯米帕明Clomipramine其他抗抑郁藥物米氮平mitazapine15（睡前）4515mg/1～2w曲唑酮trazodone50（睡前）40050mg/3～4d安非他酮Bupropion100400100mg/4～7d噻奈普汀Tianeptine tid25苯二氮卓類阿普唑侖Alprazolam～ tid4～4d氯硝西泮Clonazepam1 bid61～2 mg/w艾司唑侖Estazolam1 tid41～2 mg/w勞拉西泮Lorazepam1 bid61～2 mg/w阿扎哌隆類丁螺環(huán)酮Buspirone5 bid～tid605mg/3d坦度螺酮Tandospirone5～10bid～tid6015mg/2～4w其他抗焦慮藥物羥嗪Hydroxyzine25 bid10050mg/w普萘洛爾Propranolol10 tid6010mg/1～2w抗精神病藥物氟哌噻噸Fluphenthixol～2w舒必利Sulpiride502003～4天后達(dá)50mg，1周達(dá)200mg齊拉西酮Ziprasidone20 bid與食物共服12020mg/2～3d奧氮平Olanzapine利培酮Risperidone喹硫平Quetiapine25⑴治療原則：對GAD患者選擇心理治療時采納下述原則：①心理治療的目標(biāo)應(yīng)注重當(dāng)前問題，以消除當(dāng)前癥狀為主；②在制定治療計(jì)劃時，不以改變和重塑人格人格作為首選目標(biāo)；③心理治療應(yīng)該限時；④如果患者治療效果不明顯，應(yīng)對癥狀進(jìn)一步評估，計(jì)劃下一步治療措施；⑤如果治療6周焦慮癥狀無改善或治療12周癥狀緩解不徹底，需重新評價和換用或聯(lián)用藥物治療。⑵治療方法：心理治療的方法有多種，如支持性心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、森田療法、動力學(xué)心理治療、人際治療等。最常使用的是支持性療法、認(rèn)知行為療法、生物反饋療法與精神分析。認(rèn)知行為治療和行為治療兩種類型的心理治療對GAD非常有效。認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）的療程：門診一般為15～20次治療性會談，每次40～60分鐘，持續(xù)約12周。住院患者也是15～20次治療性會談，每天1次，療程3～4周，出院再隨訪3～4個月（每1～2周會談1次）。精神動力學(xué)心理治療主要為短程療法。一般每周1次，共10～20次，少數(shù)患者可達(dá)40次。在治療結(jié)束前安排2～3個月的隨訪，期間逐步拉長會談見面的間歇期。治療師的主要任務(wù)是通過專業(yè)化技術(shù)幫助患者認(rèn)識其GAD的潛意識內(nèi)容，從而能夠自我控制情感癥狀和異常行為，更好地處理一些應(yīng)激性境遇。⑶注意事項(xiàng)：以下幾種情況比較適用心理治療：①患者自愿首選心理治療或堅(jiān)決排斥藥物治療者；②有明顯藥物的使用禁忌；③有明顯的心理社會應(yīng)激源導(dǎo)致焦慮的證據(jù)。一旦確定以心理治療為主或藥物治療療效較差改用心理治療時，治療師可根據(jù)患者的具體情況，選用合適的心理治療方法。三、社交焦慮障礙1. 社交焦慮障礙的診斷社交焦慮障礙（social anxiety disorder，SAD）又稱社交恐懼癥（social phobia），是焦慮障礙的一個重要亞型。其主要癥狀是患者害怕受到注視，例如，怕在大庭廣眾之下講話。怕見上司、怕見陌生人、怕在別人注視下進(jìn)餐、進(jìn)公共衛(wèi)生間等。嚴(yán)重者寸步難行、不敢出門等，因而使患者社會功能受到嚴(yán)重影響，例如, 不能取得好的成績，不能如愿升學(xué)，不能勝任自己的工作?；颊咄械椒浅Ｍ纯啵黠@影響其生活質(zhì)量。社交焦慮障礙的患病率約為8%左右，該病起病年齡在13～24歲之間，平均20歲左右，常無明顯誘因突然起病，平均病程20年，自發(fā)緩解的可能性很小，有約1/4的患者歲年齡的增長而緩解。但是目前在醫(yī)學(xué)界，包括精神?？?，對這一問題尚缺乏足夠的認(rèn)識。因此，當(dāng)患者到綜合醫(yī)院就診時，常被誤診為無病或其他軀體問題和睡眠問題。在精神?？凭驮\時，亦有可能被誤診為抑郁障礙、