【文章內(nèi)容簡介】 惡化可降低心衰發(fā)生率 …… Hunt SA, et al. Circulation. 2024。 119(14): e391479. ACEI或 ARB對高血壓和左室肥厚〔 LVH〕患者有益。 第二十九頁，共六十七頁。 高血壓伴左室肥厚 ? 在所有高血壓患者中，有 伴有左心室肥厚 ? 輕度高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率比正常血壓者高，而重度高血壓患者可達(dá) 華琦 ,等 . 中國心血管病研究雜志 2024。 4(8): 5614. 中華心血管病雜志 , 2024。 35(12):107695 Levy D, et al. JAMA. 1996。 275(20): 155762. 第三十頁，共六十七頁。 RAAS激活在左室肥厚的發(fā)生開展中起重要作用 RAAS激活 長期血壓升高 心臟壓力負(fù)荷增加 心肌細(xì)胞肥大、纖維化 AT1受體 AT1受體、鹽皮質(zhì)激素受體 氧化應(yīng)激，炎癥，纖維化 Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2024。 11(3): 16772. Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2024。 97: 931–6. 第三十一頁，共六十七頁。 Yasunari et al. JACC 2024。43:21162123 8個月時LVMI 較基線平均 變化率 (%) 代文 80 mg/d (n=50) % 氨氯地平 5 mg/d (n=50) % P 兩治療組血壓控制相同，代文較氨氯地平顯著降低左心室重量指數(shù)，說明代文改善左室肥厚的作用獨立于降壓之外 前瞻性、隨機、雙盲研究， 104例伴左室肥厚的高血壓患者， 隨機接受 代文 80mg或氨氯地平 5mg治療 8個月 第三十二頁，共六十七頁。 Wong et al. JACC 2024。 40: 970975. 左心室舒張期內(nèi)徑變化(cm/m2 ) 4個月 p= 12個月 p= 18個月 p= 24個月 p= 患者例數(shù) 2244 2293 1954 2024 1440 1538 967 993 隨機、撫慰劑對照、雙盲、平行組研究，納入 5010例心力衰竭患者，撫慰劑導(dǎo)入期 24周后，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療根底上加用纈沙坦或撫慰劑治療，平均隨訪 23個月〔 ValHeFT超聲心動圖研究〕 撫慰劑組 (n=2,499) 代文組 (n=2,511) 第三十三頁，共六十七頁。 代文 174。預(yù)防心衰發(fā)生 顯著降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng) 險 37% Julius et al. Hypertension 2024。 48: 385391. 月 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 事件率 (%) 代文 80160mg 氨氯地平 510mg RR=。 95% Cl= 0 1 2 3 4 5 6 37% p= 雙盲、活性藥物對照、平行組研究，納入 7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整劑量 ，平均隨訪 〔 VALUE研究亞組分析〕 初發(fā)心衰 風(fēng)險降低 第三十四頁，共六十七頁。 20 P=NS 隨機、雙盲、撫慰劑對照、平行研究， 5926例不能耐受 ACEI的高危心血管病患者，經(jīng) 1周撫慰劑和 2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機接受替米沙坦 80mg/d〔 n=2954〕或撫慰劑〔 n=2972〕治療，平均隨訪 56個月后，替米沙坦組患者平均血壓較撫慰劑組顯著低% % 0 10 心衰發(fā)生率〔%〕 撫慰劑 〔 n=2972〕 替米沙坦 〔 n=2954〕 15 5 TRANSCEND Investigators. Lancet. 2024 Aug 29. 第三十五頁，共六十七頁。 該結(jié)果可能也反映了 ARB類別之間的異質(zhì)性〔不同〕！ 第三十六頁，共六十七頁。 死亡率危險比 利于有效藥物 利于撫慰劑 1 2 三項研究的聯(lián)合死亡率 TRACE SAVE AIRE VALIANT (歸因分析 ) 纈沙坦可保存卡托普利 %的生存利益 25% Pfeffer et al. N Engl J Med 2024。349:1893–906. 第三十七頁，共六十七頁。 全因死亡率〔%〕 0 0 6 12 18 24 30 36 月 5 10 15 20 25 RR ， 95% CI – 卡托普利 % 氯沙坦 % P= Dickstein K, et al. Lancet 2024。 360: 752–60 氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組 第三十九頁，共六十七頁。 2024 ACCF/AHA心衰 C期治療 C期 存在結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有HF病癥 患者有： 能看出的 結(jié)構(gòu)性 心臟病 以及 氣促、乏力，運動耐量下降 目標(biāo)： A期和 B期所有措施均適用 限鹽 常規(guī)用藥： 利尿劑治療液體潴留 ACEI β受體阻滯劑 局部患者可采用的藥物： 醛固酮拮抗劑 ARB 洋地黃 肼屈嗪 /硝酸酯類制劑 局部患者可采用器械治療： 雙心室起搏 植入式心臟復(fù)律除顫器〔 ICD〕 第四十頁，共六十七頁。 2024 ACCF/AHA 心衰指南 左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的治療建議 建議所有目前或既往有 HF病癥的 LVEF降低患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，除非存在禁忌。 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 無修改 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 建議所有目前或既往有 HF病癥、 LVEF降低的病情穩(wěn)定患者使用已被證實能降低死亡率的一種 β 受體阻滯劑 (即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美洛爾緩釋片 )，除非存在禁忌。 有修改 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 對于 LVEF降低的輕中度 HF患者 (尤其是因其他指征服用 ARB的患者 )，可將 作為一線治療替代 ACE抑制劑。 無修改 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 對于有中重度心衰病癥且 LVEF 降低的患者，假設(shè)能監(jiān)測腎功能和血鉀濃度，那么建議加用醛固酮拮抗劑。 無修改 第四十一頁，共六十七頁。 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 對于合并房顫的心衰患者，可維持竇性律或單純控制心室率。 新建議 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 對于 LVEF≤35% 、長期最佳答案藥物治療后 NYHA心功能 II或 III級、且預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活一年以上的非缺血性擴張型心肌病或心梗后至少 40天的缺血性心臟病患者，建議采用植入式心臟復(fù)律除顫器〔 ICD〕治療作為心源性猝死的一級預(yù)防措施以降低總死亡率。 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 對于 LVEF≤35 ％、竇性心律、根據(jù)建議接最佳答案藥物治療后 NYHA心功能 III級或非臥床心功能 IV級、且心臟收縮不同步 (目前定義為 QRS間期 ≥ 秒 )的患者，應(yīng)進(jìn)行心臟再同步化 (有或無 ICD)治療，除非存在禁忌。 有修改 說明建議 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ 對于接受 ACE抑制劑、 β 受體阻滯劑和利尿劑最佳答案治療后仍有中重度心衰病癥的非裔美國患者，建議聯(lián)用肼屈嗪和硝酸酯類藥物以改善預(yù)后。 新建議 2024 ACCF/AHA 心衰指南 左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的治療建議 第四十二頁，共六十七頁。 左室收縮功能降低的慢性心衰患者的治療 病癥嚴(yán)重程度 NYHA II/III級 NYHA II/III級 β 受體阻滯劑 螺內(nèi)酯 25 mg qd ACEI 或 纈沙坦 160 mg bid 和 /或