【文章內(nèi)容簡介】 受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低[84]Ⅲ級證據(jù)]。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNFalpha、 IL1 beta、IL6和 IL8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差異[85][Ⅱ級證據(jù)]。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率[86, 87]，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79, 88]?；谀壳暗恼J(rèn)識，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預(yù)后是有益的。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。⒉模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。有研究表明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35 ml/kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過清除感染性休克患者血清內(nèi)ILIL1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級證據(jù)]。這個研究表明，盡管兩個模式的機(jī)制均為對流，然而劑量的差異帶來療效的不同。另外一項前瞻、國際性和非隨機(jī)研究[84][ Ⅲ級證據(jù)]也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測死亡率(APACHE II和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率)顯著降低。除HVHF外，血漿濾過聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90][Ⅱ級證據(jù)]。上述的研究均表明，有效清除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制，因此理論上講，能有效清除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達(dá)到治療目的。HVHF通過清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率[86, 87]，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79]。所有證據(jù)均提示HVHF有效⒊劑量RRT能否改善全身感染的預(yù)后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。 接受100 mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35 mL/kg/h治療劑量的患者[89][ Ⅱ級證據(jù)]，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量 /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn)，12小時的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值[84][Ⅴ級證據(jù)]。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到，這難以在臨床工作中實現(xiàn)，為此人們對較低治療劑量進(jìn)行研究。80例全身感染患者的回顧性對照研究[80][Ⅲ級證據(jù)]，首先采用6小時HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善， 28天生存率顯著提高和ICU留滯時間明顯縮短。全身感染的常用治療劑量有35L/4 h[87][Ⅳ級證據(jù)]、4060ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再給與CVVH 1618小時)[79][Ⅴ級證據(jù)]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可顯著改善感染性休克患者的血流動力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。上述證據(jù)初步說明高治療劑量對全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前文獻(xiàn)報道的HVHF治療劑量范圍較大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45100.推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]㈢全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)。 ⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時機(jī)與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。一項20例患者小樣本RCT研究[91][Ⅱ級證據(jù)]入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時內(nèi)、 暫無手術(shù)指征、APACHEⅡ8分。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時間為412h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時間明顯縮短(P)；第14天的胰腺CT評分和第10天APACHE II評分顯著降低，平均住院天數(shù)和費用也顯著降低。這個研究將接受血濾的距發(fā)病時間控制在72小時內(nèi)，并且適合非手術(shù)治療的患者，這兩個條件較為重要，因為發(fā)病超過72小時后，細(xì)胞因子的級鏈反應(yīng)開始，血濾難以阻斷，同樣如果需要外科處理的話，血液濾過的療效難以體現(xiàn)。另外一個小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時內(nèi)接受CVVH，其改善血液動力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效[92][Ⅱ級證據(jù)]，然而未觀察住院死亡率，這就難以評估遠(yuǎn)期療效。2006年的回顧性研究[93][Ⅲ級證據(jù)]顯示，發(fā)病72小時內(nèi)的暴發(fā)性胰腺炎急性反應(yīng)期需要接受CVVH治療，而重癥胰腺炎則采取短時血液濾過(SVVH)。不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時間存在差異，證據(jù)是72小時內(nèi)開始推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]⑵模式①短時血液濾過(SVVH) 小樣本RCT研究顯示，SAP患者接受SVVH即可獲得顯著療效[91][Ⅱ級證據(jù)]。另外一項研究表明，短時和間斷短時血濾均可有效糾正SAP患者血漿細(xì)胞因子失衡和改善預(yù)后[94][Ⅲ級證據(jù)]。2003年的研究顯示，重癥胰腺炎患者發(fā)病72小時內(nèi)采取SVVH的療效優(yōu)于連續(xù)血液濾過和CVVH，也就是說，SAP患者發(fā)病72小時內(nèi)，不宜采取長時間的血液濾過[95][Ⅲ級證據(jù)]。 ②持續(xù)血液濾過(CVVH) 暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個特殊類型，這些患者接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH[96][Ⅱ級證據(jù)]。小樣本RCT研究顯示[92][Ⅱ級證據(jù)]，發(fā)病48小時內(nèi)接受CVVH可改善血液動力學(xué)和短期存活率，該作者沒有觀察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最終療效。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級證據(jù)]，采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效，但該研究沒有明確CVVH開始距發(fā)病時間，且有手術(shù)患者，還包括了有并發(fā)癥的患者，因此與發(fā)病72小時內(nèi)接受SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解。③CVVH聯(lián)合腹膜透析 研究表明，腹痛、腹脹緩解時間、CT積分、APACHEⅡ積分、住院時間及住院費用均較對照組顯著降低[98][Ⅱ級證據(jù)]。但是重癥患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)一步升高。SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建議腹膜透析，且這個證據(jù)難以說明其有意義。推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量。37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動力學(xué)和短期存活率[92][Ⅱ級證據(jù)]。采取3L/h的治療劑量持續(xù)3~4小時也可顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級證據(jù)]，而對暴發(fā)性胰腺炎則采取50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)48~96小時獲得顯著療效[99][Ⅴ級證據(jù)]。均為高劑量，但由于未按照體重計算，難以推薦ml/kg/h推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。[D級]⒉創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。29例創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為CVVH組(創(chuàng)傷后12小時內(nèi))和對照組(14例)。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL6顯著低于對照組(P)，患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)[100][Ⅱ級證據(jù)]。24例無ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對照研究顯示，預(yù)防性血液濾過并不影響疾病嚴(yán)重度，可提高心輸出量和組織氧攝取，因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義[101][Ⅱ級證據(jù)]。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂[102]。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。回顧性非對照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時，)出院前平均肌酐168mmol/L，%的患者需要長期腎臟替代治療[103]，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療[104]。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ㈤重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時機(jī)仍不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生3848小時內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評分和APACHEⅡ評分均獲得顯著改善[105]。另外幾項報道顯示，發(fā)生高鈉血癥2448小時后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[106, 107]。這兩個研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時以上接受了CVVH，但并不是說24小時可作為界限。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機(jī)難定RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108, 109]。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。嚴(yán)格控制血鈉變化速率RRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+、K+、HCO3濃度正?；菼HD更加有效[110][Ⅲ級證據(jù)]，這對患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥?；仡櫺詫φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)，CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍[105, 111][Ⅲ級證據(jù)]。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無效時，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示[112][Ⅱ級證據(jù)]，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級證據(jù)]顯示，治療48小時后，血濾組的體重降低(5177。 vs 177。, p=)和液體凈丟失量( , p=)顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。90天時，患者再入院接受血濾治療率顯著降低[18% vs 32%, p=]，治療期間兩組患者死亡率相同。根據(jù)上述文獻(xiàn)，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級]㈦橫紋肌溶解 橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所導(dǎo)致。臨床特點有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛，肌緊張和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個臟器損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對此類患者，即使無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療。尿pH，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級證據(jù)]。Naka報道[115] [V級證據(jù)]，超高通量濾器可在48小時內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000μg/L降至16542μg/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級]㈧中毒有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。(HP)HP是一種新的血液凈化系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用動脈血液體外分流的技術(shù)，動脈血流入灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理[116, 117]。介紹HP特點![if !supportLists]⒉ ![endif]CRRTCRRT在中毒治療中有一定的作用。可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))[118]、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)[119]、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)[120]、高效血液透析(萬古霉素過量)[121]、CAVHD(如乙二醇中毒)[122]等。由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以進(jìn)行對比研究，文獻(xiàn)多是病例報道。多種毒物的清除模式 第四部分 治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測㈠血流動力學(xué)重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，