【文章內(nèi)容簡介】 人，安全意識淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。（2）制度不健全，修訂不及時，工作人員職責不清。事故責任人作為燃運副班長，對運行人員的工作職責不清楚，超職責范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責任制多年沒有修訂。（3）對設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場安全狀況極差，無法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺無安全護欄，屬典型的裝臵性違章。（4）安全培訓工作存在較大差距，職工自我防護能力差；班組安全活動流于形式，且沒有針對性。（5）沒有嚴格遵守集團公司的事故報告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時將事故情況向集團公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報告。4．防范措施（1）南昌發(fā)電廠要針對這起事故暴露的問題，舉一反三，認真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動。對設(shè)備缺陷和裝臵性違章進行一次徹底的治理，堅決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。（2）江西分公司要認真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。強化安全基礎(chǔ)管理工作；認真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。（3）當前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責任落實，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，認真落實各項安全措施，確保各項工作安全、有序地進行。（4）集團公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習慣性違章的工作力度，加強各項安全措施的落實，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強班組管理，實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認真開展危險點分析和預(yù)控工作，確保各項安全生產(chǎn)指標的完成。四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過2006年10月18日上午9時30分，汽機分公司起重班班長王XX按照分公司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓中心楊XX、李XX搬運萬能試驗機，參加作業(yè)人員總共6人。9時40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達新焊訓中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個房間處（事故發(fā)生地點，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時制粉分公司叉車已將萬能試驗機（、）運至新焊訓中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個房間窗臺上靠里側(cè)一些位臵，萬能試驗機處于直立位臵。當時現(xiàn)場環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺標高降低，、窗臺外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。此時6人共同將萬能試驗機從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺上，、西側(cè)一塊木板長約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進行找平。然后用叉車齒將萬能試驗機緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時萬能試驗機機座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗機底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。10點20分，6人開始使用液壓升降車拉動、水平搬運萬能試驗機，此時鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬能試驗機，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬能試驗機，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬能試驗機在移動中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗機由北向西南、向南弧線晃動傾翻（見示意圖）。萬能試驗機在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護車，約10點30分左右救護車趕到現(xiàn)場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無效死亡。2．事故原因 直接原因（1）液壓升降車前部與萬能試驗機底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒有全部落實就盲目拖動液壓升降車，產(chǎn)生晃動，從而使萬能試驗機底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。（2）萬能試驗機在移動中處于直立位臵，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護意識差，對危險缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實處。（2）工作組沒有對工作場所認真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時躲閃不便。（3）生產(chǎn)現(xiàn)場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負責人，使其工作中沒有針對作業(yè)實際情況進行危險點分析，沒有采取安全防護措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，管理人員只注重日常檢修維護工作，不注重日常檢修維護工作以外的安全生產(chǎn)管理。（2）安全監(jiān)督不到位，各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運大件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。（3）組織工作不到位，焊訓中心對搬家工作不重視，開工前未進行組織分工和采取必要措施，對作業(yè)失去有效管理；汽機專業(yè)分公司在派出配合人員時，沒有詳細了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴格遵守安全操作規(guī)程進行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進行危險點分析，未采取相應(yīng)防防范措施。（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過程中未能預(yù)見物件重心高、有傾翻傷人的危險性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。4．防范措施（1）各單位要認真做好集團公司安全理念的學習，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會其深刻含義，自覺應(yīng)用安全理念來支配自己的行動。（2）加強安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責，認真學習本單位的《安全生產(chǎn)崗位責任制》，確實把崗位責任制落實到實處，強化危險點分析工作，重點控制作業(yè)中的危險點，同時增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風險性。（3）各單位加強安全生產(chǎn)管理工作，落實好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認真總結(jié)事故教訓，制定確實可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實情況。（4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項整頓周活動，各單位針對常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實際，認真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。（5）加強安全教育培訓工作，認真開展?兩會一活動?，進行規(guī)章制度、標準化作業(yè)管理的學習；提高員工安全技能水平和對危險識別、控制能力。五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過2006年10月11日，赤峰分公司4人進行赤峰熱電四期擴建工程硫化風機管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負責在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負責操作卷揚機，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負責固定滑輪，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚機操作人員（宋XX）進行卷揚機啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米），17時40分進行第二根管件，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當卷揚機啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚機停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進行治療。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。根本原因（1）作業(yè)人員自我保護意識差，存在習慣性違章現(xiàn)象。（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。（3）項目部在改擴建項目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，項目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。（3）項目部安全活動流于形式，沒有認真落實公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動記錄中只有危險點分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動不重視，安全活動沒有起到應(yīng)有的作用。（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負責人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機操作證的情況下進行操作。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進行聯(lián)系。（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認真執(zhí)行公司制定的班組管理標準，班長和工作負責人在開工時都沒有交代當天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當天作業(yè)的安全注意事項。（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。4．防范措施（1）繼續(xù)開展集團公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會其深刻含義。（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對兩會一活動，重新學習《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認真總結(jié)事故教訓，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當天工作的危險點和防范措施說細說全。（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認真學習《管理人員上崗到位管理貴定》，加強現(xiàn)場的監(jiān)督力度。（4）組織員工認真學習《習慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。（5）加強對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強技術(shù)培訓力度。第二部分 誤操作事故篇一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當?shù)诙O(jiān)護人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關(guān)。6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關(guān)進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，此時開關(guān)液壓機構(gòu)及參數(shù)正常；13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號機發(fā)變組4011開關(guān)、1高備變4019開關(guān)跳閘。運行的1機組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時46分，1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運行方式。2．原因分析（1）監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵。（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反?到現(xiàn)場實際操作時要認真核對設(shè)備命名