【文章內(nèi)容簡介】 次入院記錄的書寫要求：因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第四篇：病歷書寫格式病歷書寫格式入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時(shí)間:年月日時(shí)；婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急；:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間；:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；:包括伴隨癥狀入 院 記 錄姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時(shí)間: 年 月 日 時(shí)婚況: 病史采集時(shí)間: 年 月 日 時(shí)職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴::根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間,:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式。用藥的名稱,劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,:對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問,:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,:有無發(fā)育畸形,:有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,:有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,:有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, :有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,:有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn),:季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,:有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,:有無意識(shí)障礙,肢體痙攣,緊張,多慮,不悅,恐懼,用法,過敏的表現(xiàn)形式,:記錄輸血原因,量,:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5):記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,: 月經(jīng)生育史:初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),:,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,“無特殊記載”.體 格 檢 查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: :發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失)。濕度與出汗。皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹)。皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣。皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動(dòng)度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài)。:全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球(凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對稱,對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對稱,強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對比),:語顫,胸膜摩擦感,:叩診音(清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,:呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度,:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),:心臟左右濁音界,(cm)肋間 左(cm)23 Ⅱ 23 23 Ⅲ 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79 MCL=810(cm)（鎖骨中線居正中線）聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,:望:手背淺靜脈充盈情況,肝頸靜脈反流征,:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,:槍擊音與杜氏雙重雜音,:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn))。膀胱,胰臟觸診。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,:腸鳴音（45次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,:關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)