【文章內(nèi)容簡介】 15次連續(xù)按壓，較 5次連續(xù)按壓產(chǎn)生的冠脈壓更高。 ? 為何連續(xù) 15次不換手？每次通氣停頓后，需連續(xù)按壓屢次才能恢復(fù)到先前水平。 第五十頁，共一百二十一頁。 Circulation ?冠狀動(dòng)脈灌注壓 (CPP) ?CPR時(shí)， CPP來源于按壓的放松期 (舒張期 ) ? CPP＝ 主動(dòng)脈舒張壓－右心房舒張壓 ?動(dòng)物獲得臨界心肌血流量，舒張壓應(yīng)高于 40mmHg， CPP高于 2025mmHg ?人類相似。所有恢復(fù)自主循環(huán)者， CPP高于 15mmHg 第五十一頁，共一百二十一頁。 胸外心臟按壓的缺乏 ? 舒張壓較低 恰當(dāng)胸外按壓，動(dòng)脈收縮壓峰值可達(dá) 60～ 80mmHg 但舒張壓較低， MAP極少過 40mmHg ? 心輸出量低 僅為正常的 1/4或 1/3，長時(shí)間按壓進(jìn)一步降低 腦血流約為正常的 5090%，心肌血流約為 2050% ? 血流分布異常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔臟器少于 5% ? 并發(fā)癥 肋骨骨折、血?dú)庑? 第五十二頁，共一百二十一頁。 Circulation其他人工循環(huán)技術(shù) ? 插入式腹部加壓 CPR(IACCPR) ? 高頻 CPR ? 主動(dòng)加壓減壓 CPR(ACDCPR) ? 同步通氣按壓 CPR(SVCCPR) ? 相位性胸腹加壓減壓 CPR(RPTACDCPR) ? 充氣背心 CPR(vestCPR) ? 機(jī)械 (活塞 )CPR ? 開胸 CPR 第五十三頁，共一百二十一頁。 插入式腹部加壓 CPR(IACCPR) ? 兩次心臟按壓期間插入 1次腹部按壓 ? 腹部按壓腹中線、劍突和臍中點(diǎn) ? 對(duì)腹主動(dòng)脈和腔靜脈可產(chǎn)生 100mmHg壓力 ? 促使主動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)揮 “腹泵〞機(jī)制 ? 院內(nèi)復(fù)蘇優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn) CPR ? 平安性及有效性 :尚無并發(fā)癥 第五十四頁，共一百二十一頁。 主動(dòng)加壓減壓 CPR(ACDCPR) ? Ambu心臟泵操作 :按壓放松時(shí)主動(dòng)提起 (lift)胸壁，降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，為下次按壓 “預(yù)充泵〞 ? 臨床應(yīng)用效果 :改善動(dòng)脈壓和重要臟器灌注，長期預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn) CPR，存活率 :7/377 → 17/373(巴黎 ) 第五十五頁，共一百二十一頁。 第五十六頁，共一百二十一頁。 相位性胸腹加壓減壓 PR(RPTACDCPR) ?插入式壓腹 CPR+主動(dòng)加壓減壓 CPR 第五十七頁，共一百二十一頁。 充氣背心 CPR(vestCPR) ? 通過周期性充氣放氣，增加胸內(nèi)壓，提高主動(dòng)脈壓和 CPP峰值，改善心腦灌注 ? 臨床效果 :6h存活率改善， 24h存活率改善不明顯 第五十八頁，共一百二十一頁。 開胸 CPR ? 有創(chuàng)性 CPR ? 一度棄用，近年來又有提倡 ? 方法 :開胸，用手直擠壓心臟 80次 /分 ? 特點(diǎn) :心肌和腦血流量明顯增高 ? 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可提高存活率 ? 須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行 , 停跳 25分以上也無效 ? 院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳時(shí)，可盡快開胸 ? 胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按壓時(shí) ? 早開胸按壓 宜 8~10min, 最遲 20min 第五十九頁，共一百二十一頁。 單純胸外按壓 CPR ?問題的由來 : 口對(duì)口的顧慮 :傳染疾??？ AIDS?! ?您愿意對(duì)陌生人實(shí)施口對(duì)口人工呼吸嗎？ 救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師， 45%不愿意； 護(hù)士， 80%不愿意；路人， 85%絕對(duì)不愿意 ?您愿意進(jìn)行單純按壓 CPR嗎？ 70%愿意進(jìn)行單純按壓 CPR 第六十頁，共一百二十一頁。 單純胸外按壓 CPR ? 可行與否？ ? 早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。 ? 按壓胸廓導(dǎo)致自動(dòng)通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和 PO2 ? 按壓心輸出量僅為正常 1/4，可與低通氣量匹配 ? 不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓 ? 2024指南規(guī)定 : ? 對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，假設(shè)不愿或無法進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。 ? 單純胸外按壓也較無 CPR效果好。 第六十一頁，共一百二十一頁。 Basic Life Support—Defibrillation ? 電擊除顫 ? 存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到 BLS階段 ? 2024指南要求 : 院內(nèi) 3分鐘、院外 5分鐘內(nèi)完成 ? 心跳驟停 ECG分三類 ? 心室顫抖 ventricular fibrillation ? 心室停頓 ventricular standstill asystole cardiac standstill ? 電 機(jī)械別離 electromechanical dissociation, EMD 第六十二頁，共一百二十一頁。 心室顫抖 ventricular fibrillation ? 心肌纖維快速不規(guī)那么顫抖 (不同步快速收縮 ) ? ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)那么的顫抖波，頻率200～ 500次 /分 第六十三頁，共一百二十一頁。 心室停頓 ? ventricular standstill asystole cardiac standstill ? 心室完全無收縮， ECG無心室沖動(dòng)波，偶見 P波 第六十四頁，共一百二十一頁。 電 機(jī)械別離 ? electromechanical dissociation, EMD ? 緩慢無效的心室自主節(jié)律 ， QRS波群寬而畸形，低振幅， 20～30次 /分以下 第六十五頁，共一百二十一頁。 心跳驟停結(jié)局 ?三種類型的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局相同 : ?心室有效循環(huán)停止 ?全身性缺血缺氧 ?心室顫抖值得高度重視 : ?心室發(fā)病率最高 ?復(fù)蘇成功率最高 第六十六頁，共一百二十一頁。 早除顫 ?電除顫越早越好 : ?室顫 3min除顫， 70%~80%可恢復(fù)足夠灌注心率 ?心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫 (粗顫 ) ?室顫的唯一有效治療方法是電除顫 ?除顫成功可能性，隨時(shí)間推移而迅速減低 ?每延遲 1min成功率下降 710%。 1min內(nèi)除顫，存活達(dá) 90%， 5min下降到 50%，7min30%， 911min10%，超過 12min只有 25%。 ?數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常 (細(xì)顫、電機(jī)械別離、心室停頓 ) 第六十七頁，共一百二十一頁。 早除顫 開始除顫時(shí)間 存活率 (%) 醫(yī)務(wù)輔助人員 12 3～ 4 救火人員 9 6 警察 6 26 民航服務(wù)人員 26～ 40 警察 ＜ 6 56 賭城保安 (拉斯維加斯 ) ＜ 3 74 總體 (目前美國 ) 2～ 5 第六十八頁，共一百二十一頁。 2024指南提出公眾除顫方案 ?PAD, pubilic access difibrillation ?公眾啟動(dòng)除顫 ?AED,automated external difibrillation ?自動(dòng)體外除顫 ?AHA推薦放置 AED場所 : ?5年內(nèi)發(fā)生過心跳驟停 ? 未來 5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停 1/1000人年 ? 當(dāng)?shù)?EMSS不能在 5分鐘到達(dá)的地區(qū) ?AED=“滅火器〞 第六十九頁，共一百二十一頁。 AEDs:自動(dòng)體外除顫儀 ?心律分析 ?雙重功能電極片 ? 語音和屏幕提示 ? 釋放電流沖動(dòng) ?2024年克林頓電視講話，要求國會(huì)立法，普及推廣 AED， 要求所有公共場所安放 AED。 第七十頁，共一百二十一頁。 電擊除顫機(jī)理 ?一定強(qiáng)度的電流瞬間通過心臟 ?使所有心肌纖維同時(shí)去極化 ?并處于不應(yīng)期 ?從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇性節(jié)律 第七十一頁，共一百二十一頁。 除顫電極部位 ? 標(biāo)準(zhǔn)位 :胸骨右緣 2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線 ? 前后位 :胸骨右緣 2～ 3肋間、背部肩胛骨下角 胸骨右緣第二肋間 左側(cè)第五肋間腋前線 第七十二頁，共一百二十一頁。 除顫器類型 ? 自動(dòng)體表除顫器 (AEDs,automated external cardiac defibrillator) ? 普通非同步性體表直流電除顫器 : ? 院內(nèi)常用 ? 單相電能 ? 除顫電能 (成人，體表 ) 首次 200J， 第二次 200～ 300J， 第三次 360J。 兒童 2J/kg。 ? 觀察 ECG， 必要時(shí) 3～ 5分內(nèi)重復(fù)，或變換體位 第七十三頁，共一百二十一頁。 Defibrillation 第七十四頁，共一百二十一頁。 單相波與雙相波除顫 ? AED包括二類除顫波形 :單相波和雙相波，不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。單相波形電除顫 :首次電擊能量 200 J，第二次 200300 J，第三次 360 J。雙相波電除顫 :早期臨床試驗(yàn)說明，使用 150 J可有效終止院前發(fā)生的室顫。 第七十五頁，共一百二十一頁。 二期復(fù)蘇 (進(jìn)一步生命支持 ALS) Advanced Life Support ? (Drugs) ? (ECG) ? (Fibrillation) 目的 ?