利尿劑抵抗機(jī)制及處理(編輯修改稿)
2024-10-03 16:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 研究，研究聯(lián)合療法對急性心衰患者的效力。但是每一個實驗研究都沒有明確定義利尿抵抗的標(biāo)準(zhǔn)。 利尿劑抵抗處理 第二十一頁，共四十五頁。 ? ? 早期研究說明小劑量多巴胺可增加穩(wěn)定性心衰患者的腎小球濾過率和腎血流量，從而修改腎功能促進(jìn)利尿。但剛公布的急性心衰腎臟優(yōu)化治療評估 (ROSE– AHF)研究顯示，對急性失代償性心衰伴有腎功能不全的患者，小劑量多巴胺與襻利尿劑聯(lián)合用藥并未能顯著增加尿量和改善腎功能。 ROSE 的研究者對患有急性心衰和腎功能不全的病人在利尿劑療法的根底上參加小劑量多巴胺〔 2ug/kg/min)，研究說明多巴胺對利尿劑療法沒有額外的受益。隨后的研究也證實了上述實驗的發(fā)現(xiàn)。盡管缺少證據(jù)，小劑量多巴胺仍然在臨床中被廣泛應(yīng)用，因為多巴胺被認(rèn)為可以通過改善腎功能增加利尿，或許它可使那些運用其它方法失敗的患者受益。 利尿劑抵抗處理 第二十二頁，共四十五頁。 ? ? 靜脈注射高滲性生理鹽水，聯(lián)合使用利尿劑，曾作為一種改善利尿的方法。這種方法可以發(fā)動血管外液進(jìn)入血管內(nèi)，進(jìn)而增加心輸出量、腎血流量，而促進(jìn)體內(nèi)多余的液體排出。一項 107 位病人的實驗中發(fā)現(xiàn)，急性心衰病人額外使用高滲性生理鹽水后也可以增加利尿、改善臨床病癥。大的 SMACHFtrial 數(shù)據(jù)分析研究發(fā)現(xiàn)，與僅接受呋喃苯胺酸的病人相比，額外使用高滲性生理鹽水的病人利尿及利鈉的作用得以加強(qiáng)，并且再住院率降低了〔 ％ ~％ ,p)。這個有前景的實驗結(jié)果說明在改善心衰患者利尿應(yīng)答方面，高滲性生理鹽水是一個平安的替代方案。但是大多數(shù)的實驗數(shù)據(jù)都來自于數(shù)目受限的研究，因此，需要對真正有利尿抵抗的病人進(jìn)行了前瞻性的研究來明確高滲性生理鹽水在利尿作用上的地位。 利尿劑抵抗處理 第二十三頁，共四十五頁。 ? ? Paterna等提出一種靜脈輸注高滲鹽水的治療方案，治療組給予每日 2次的 %~%的高滲鹽水 150ml+呋塞米 250mg靜脈滴注，對照組僅給予相同劑量的呋塞米。高滲鹽水的濃度在血鈉濃度＜ 125mmol/L、126~135mmol/L、＞ 135mmol/L患者分別為 %、 %及 %~%,但總?cè)萘坎蛔?。結(jié)果說明，高滲鹽水組尿量明顯增加、血鈉水平升高、住院時間縮短，且無明顯血肌酐水平升高及肌酐去除率降低；遠(yuǎn)期死亡率在高滲鹽水組也明顯降低〔 %比 %,p〕。給予高滲鹽水后，可以降低心臟后負(fù)荷及腎血管阻力、增加腎血流量、抑制 RAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)激活，從而克服利尿劑抵抗。采用以上方案時，需要注意輸液速度。 利尿劑抵抗處理 第二十四頁，共四十五頁。 ? ? 薈萃分析說明，聯(lián)合應(yīng)用呋塞米和輸注白蛋白確實可有效增加尿量和尿鈉的排泄，但這種利尿作用僅持續(xù) 24h。 ? Turagam等介紹了一種在頑固性心力衰竭存在利尿劑抵抗時的簡單方案，即聯(lián)合應(yīng)用呋塞米及甘露醇靜脈滴注。該方案的起始劑量為 20%甘露醇 250ml+呋塞米 100mg持續(xù)靜脈滴注，以使尿量到達(dá) 30ml/h以上，必要時可劑量加倍。初步研究結(jié)果說明，這一方案利尿效果確切，且不易導(dǎo)致腎功能損害及低鈉血癥。靜脈輸注高滲鹽水是提高晶體滲透壓的有效方法。采用以上方案時，需要注意輸液速度。 利尿劑抵抗處理 第二十五頁，共四十五頁。 ? ? 重癥心衰治療過程中，注意防止并及時糾正低血壓，低血壓會使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低。 ? 影響靜脈利尿劑的絕對低血壓：動脈血壓 80mmHg，有效濾過壓降低，腎小球濾過率減少，動脈血壓 4050mmHg時，腎小球濾過率將降到零，因而無尿。 ? 影響靜脈利尿劑的相對低血壓：長期高血壓、糖尿病使腎臟入球小動脈發(fā)生器質(zhì)性病變，腎小球濾過率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時，注意防止相對性低血壓進(jìn)一步降低腎小球濾過率而導(dǎo)致少尿。 利尿劑抵抗處理 第二十六頁，共四十五頁。 ? 、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 ? 長期襻利尿劑治療可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥、低鎂血癥、低血容量。此時應(yīng)注意糾正，尤其是注意糾正低血容量。臨床一線醫(yī)生往往關(guān)注尿量而無視血容量，有效循環(huán)血量缺乏可導(dǎo)致利尿效果下降，此時強(qiáng)化利尿那么會進(jìn)一步加重腎臟損害。因此，對于有效循環(huán)血量缺乏的心衰患者適當(dāng)擴(kuò)容可改善利尿藥的療效和患者整體狀況。 利尿劑抵抗處理 第二十七頁，共四十五頁。 ? ? 這是克服利尿劑抵抗的另一種方法。雖然這些藥物屬于利尿劑，但其標(biāo)準(zhǔn)劑量對慢性心衰患者的利尿作用有限，較大劑量螺內(nèi)酯可輔助袢利尿劑實現(xiàn)利鈉作用。由于袢利尿劑可引起 RAAS系統(tǒng)激活加劇和繼發(fā)性醛固酮增多癥，醛固酮潴鈉作用的抑制可增強(qiáng)利鈉。但由于這種方法平安性數(shù)據(jù)有限，使用時需非常謹(jǐn)慎并密切監(jiān)測容
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