【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 頁(yè)。 〔四〕穩(wěn)固復(fù)蘇效果、防治并發(fā)癥 強(qiáng)調(diào)維持理想血壓。 在補(bǔ)足血容量且血壓趨于穩(wěn)定后給予甘露醇 尿量平均每小時(shí) 20ml應(yīng)考慮有腎衰。 處理： a、維持有效循環(huán) b、限制入量，原那么是量出為入，寧少勿多。 c、補(bǔ)充熱量，控制高血鉀、糾正酸中毒 d、堿化尿液，給予利尿藥 e、慎用抗生素 第八十頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 〔四〕穩(wěn)固復(fù)蘇效果、防治并發(fā)癥 急救過(guò)程中的各種穿刺、插管、開(kāi)胸等應(yīng)無(wú)菌操作，需用抗生素時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能情況選用 第八十一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 〔四〕穩(wěn)固復(fù)蘇效果、防治并發(fā)癥 傷情危重或昏迷者：特護(hù)，在床邊備各種急救器材，藥品。 根底護(hù)理：呼吸道通暢，給氧，氣管切開(kāi)護(hù)理，留置導(dǎo)尿并記錄尿量，定時(shí)翻身，防止壓瘡，胸腔閉式引流護(hù)理 定時(shí)詳細(xì)觀察傷情及各種生命體征，并記錄心電監(jiān)護(hù) 第八十二頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 ? 搶救循環(huán)、呼吸驟停必須要求動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確、分秒必爭(zhēng)。 ? 時(shí)間就是生命 第八十三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)制定的心肺復(fù)蘇步驟，即所謂 ABCD 1. 根本的生命支持，即 A〔 Airway〕呼吸道保持通暢， B〔 Breathing〕建立人工呼吸，C〔 Circulation〕建立人工循環(huán)。 2. 進(jìn)一步生命支持，即 4個(gè) D 3. D〔 Diagnosis〕迅速作出診斷， 4. D〔 Defibrillation〕除顫 5. D〔 Drugs〕應(yīng)用各種藥物 6. D〔 Disposition〕轉(zhuǎn)送或轉(zhuǎn)院，以及處理心肺腦復(fù)蘇后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥 第八十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 創(chuàng)傷性休克的處理 ? 僅對(duì)機(jī)械性創(chuàng)傷休克處理進(jìn)行探討 ? 創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷致死的主要原因之一 ? 嚴(yán)重胸外傷－血?dú)庑卣?，休克?70％，死亡率 30％ ? 嚴(yán)重腹部外傷－肝脾破裂者，休克率 80％，死亡率約 25％ ? 嚴(yán)重多發(fā)傷－休克率 50－ 70％，死亡率 15－ 30％ 第八十五頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 創(chuàng)傷性休克 ? 病因 1. 交通事故：約占總數(shù) 65％ 2. 機(jī)器損傷：約占總數(shù) 12％ 3. 墜落傷：約占總數(shù) 12％ 4. 其他：約占 11％ 第八十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 病理生理 〔一〕、循環(huán)系統(tǒng) 血容量減少 血管容量增加 心功能障礙 微循環(huán)紊亂 第八十七頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 病理生理 〔二〕、內(nèi)分泌及激素改變 交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素〔 ADH〕 第八十八頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 病理生理 〔三〕、代謝的改變 能源 酸堿平衡失調(diào) 細(xì)胞代謝的改變 酸中毒 堿中毒 第八十九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 病理生理 〔四〕、重要臟器改變 心臟：心肌缺氧，心率加速。嚴(yán)重者心力衰竭 肺臟：呼吸加快，過(guò)度換氣－呼吸性堿中毒；胸部損傷，氣道損傷、阻塞，或腹部損傷，呼吸受限，呼吸性酸中毒；呼吸窘迫綜合征 腎臟：腎血流減少－腎小管上皮壞死；嚴(yán)重創(chuàng)傷或擠壓傷休克－腎毒性物質(zhì)－上皮壞死導(dǎo)致腎衰 大腦：腦細(xì)胞腫脹，間質(zhì)水腫－顱內(nèi)高壓和神經(jīng)損害 肝臟和其他腹腔臟器： 肝細(xì)胞受損－多發(fā)性壞死灶 胰腺分泌功能下降，血淀粉酶升高，釋放心肌抑制因子－心臟 胃腸粘膜受損－應(yīng)激性潰瘍 休克時(shí)微循環(huán)障礙－ DIC－促成或加重器官功能衰竭 第九十頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 創(chuàng)傷性休克的診斷 一、失血量的估計(jì) 閉合性骨折部位估計(jì)失血量 骨盆 1500－ 2024ml 一側(cè)肱骨 200－ 500ml 一側(cè)髂骨 500－ 1000ml 一側(cè)尺橈骨 300ml 一側(cè)股骨 800－ 1200ml 一側(cè)肋骨 100－ 150ml 一側(cè)脛骨 350－ 500ml 第九十一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 創(chuàng)傷性休克的診斷 根據(jù)脈率、收縮壓估計(jì)失血量 脈率（次 /min） 收縮壓（ Kpa） 失血量（ ml） 90100 500 100120 5001000 120 1000 第九十二頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 二、休克程度的估計(jì)〔創(chuàng)傷失血〕 意識(shí) 脈率（次/min） 血壓（ Kpa） 中心靜脈壓 呼吸 尿量 輕 正?；虿话? 80100 收縮壓 610 25 減少 (比重高 ) 中 煩躁不安或表情淡漠 100140 收縮壓 6 25 1525 重 譫妄或昏迷 140或觸不到 收縮壓 6或20 不規(guī)律 015(比重低 ) 第九十三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 治療 一． 急救與病因治療： 1. 保持通氣功能及充分供氧 2. 止血 ① 開(kāi)放傷口－加壓包扎止血或止血帶止血 ② 體內(nèi)大出血－抗休克的同時(shí)立即手術(shù)止血 3. 抗休克褲的應(yīng)用 通過(guò)下肢和腹部創(chuàng)傷并發(fā)休克 作用機(jī)理 止血 抗休克 骨折固定 第九十四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 治療 二、擴(kuò)充血容量 晶體液與膠體液兩者兼補(bǔ) 晶體 — 乳酸林格氏液、氯化鈉、葡萄糖 膠體 — 全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖柑 擴(kuò)容的原那么與方法 早期、快速足量擴(kuò)容是搶救休克成功的關(guān)鍵 靜脈輸液通道的建立：至少建立 2條或 2條以上靜脈通道 輸液速度：第一個(gè) 30min輸入平衡液 10001500ml中分子右旋糖柑 500ml，再根據(jù)病情選擇輸入晶體、膠體〔輸血〕，同時(shí)積極治療病因 晶膠比例 先輸晶體，血源緊張時(shí)晶膠比例 4:1，有條件應(yīng) 2:1或 :1，嚴(yán)重大出血應(yīng) 1:1 第九十五頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 治療 快速擴(kuò)容的問(wèn)題 快速擴(kuò)容與 ARDS 大量輸液后，少尿是急性腎衰的信號(hào)，也預(yù)示可能發(fā)生 ARDS 大量擴(kuò)容與低溫〔 35℃ 〕 嚴(yán)重創(chuàng)傷休克病人體溫常偏低，低溫下心率、血壓、心排出量及冠脈血液都會(huì)降低，致細(xì)胞缺氧加重。液體加溫、肢體保溫、體溫監(jiān)測(cè) 第九十六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 其他治療 1. 血管活性藥物 2. 失血性休克、在未擴(kuò)容的根底上禁忌使用血管收縮劑 3. 大出血血壓低或測(cè)不出，可暫時(shí)應(yīng)用血管收縮劑維持心肺腦血供 4. 糾正酸中毒 5. 早期輕度酸中毒 —— 血容量擴(kuò)足后：一般能糾正近來(lái)研究說(shuō)明，要慎用或少用堿性藥物，后期使用碳酸氫鈉糾正時(shí)，劑量不能過(guò)大，否那么引起醫(yī)源性堿中毒 第九十七頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 顱腦損傷的早期處理 ? 按硬腦膜是否破裂 ? 開(kāi)放性顱腦損傷 — 顱底骨折，硬膜破裂致腦脊液鼻漏或耳漏。 閉合性 開(kāi)放性 第九十八頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 顱腦損傷按昏迷的時(shí)間及腦組織損傷程度 ? 輕型 —— 腦震蕩 ? 中型 —— 腦挫傷或顱骨骨折 ? 重型 —— 顱內(nèi)血腫，腦干損傷，腦挫裂傷 第九十九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)的急救處理 1. 解除呼吸道堵塞 2. 制止活動(dòng)性外出血 3. 處理休克 4. 防止傷口再污染和早期預(yù)防感染 5. 腦疝患者的急救 6. 轉(zhuǎn)送 第一百頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 顱腦傷三角巾包扎法 ? 腦組織膨出，用干凈的腕扣住后包扎固定； ? 取側(cè)臥位，去除口腔內(nèi)分泌物、粘液、血塊。 ? 第一百零一頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 急診室的處理原那么 1. 簡(jiǎn)明扼要收集病史 2. 有重點(diǎn)地作體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 3. 用最短時(shí)間扼要書(shū)寫(xiě)急診病歷 4. 送手術(shù)室？ 送有關(guān)科室作必要檢查？ a) 顱腦 X線平片 b) 腰椎穿刺 c) CT檢查 第一百零二頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 第一百零三頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 急診室的處理原那么 5. 決定診斷和進(jìn)一步處理 ① 腦挫傷 ② 顱骨骨折 ③ 顱底骨折 ④ 腦干損傷 ⑤ 顱內(nèi)血腫 第一百零四頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 胸部創(chuàng)傷的早期處理 ? 胸部創(chuàng)傷 ? 鈍力致非穿透?jìng)? ? 利器致穿通傷 第一百零五頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 胸部創(chuàng)傷的病癥與診斷 I. 休克 II. 呼吸困難 III. 咯血 IV. 皮下氣腫、縱隔氣腫 I. 胸部 X線檢查 II. 胸腔穿刺 III. 傷口檢查 IV. 血?dú)夥治? 第一百零六頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類(lèi)表 名稱(chēng) 創(chuàng)傷情況 I 胸部軟組織損傷 胸部打擊，胸壁軟組織切、挫傷 II 胸廓損傷 單純肋骨骨折 III 單純胸部?jī)?nèi)臟損傷 肋骨骨折輕度肺損傷或肺刺傷 IV 胸部?jī)?nèi)臟損傷急性心肺 不全 浮動(dòng)胸壁、肺挫傷、張力氣胸、雙側(cè)血?dú)庑?、氣管、支氣管斷裂、膈疝、心包填充、心臟大血管損傷 第一百零七頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 早期處理 一． 止疼 二． 輸血 三． 保持呼吸道暢通 四． 保持胸廓和呼吸運(yùn)動(dòng)完整 五． 呼吸器的應(yīng)用 六． 手術(shù) 第一百零八頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 腹部創(chuàng)傷的早期處理 分類(lèi)： ? 開(kāi)放性 1. 穿通傷 2. 盲管傷 ? 閉合性 —— 鈍性暴力 火器或銳器 第一百零九頁(yè)，共一百七十九頁(yè)。 開(kāi)放性腹部創(chuàng)傷 ? 臨床表現(xiàn)： 腹痛、嘔吐、嘔血、便血、尿血等，傷口檢查內(nèi)臟脫出。 胸腹聯(lián)合傷： 1. 腹部傷＋呼吸困難、紫紺或縱隔移位 2. 胸背部或肩部為入口＋腹部傷表現(xiàn) 3. X線：腹內(nèi)臟器在胸腔 4. 胸腔穿刺或閉式引流－胃腸