全身狀態(tài)檢查-星元醫(yī)院(編輯修改稿)
2024-10-03 14:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 初步診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 入院診斷：〔入院 48小時內(nèi)，主治醫(yī)師查房后寫入院診斷，之后發(fā)現(xiàn)的診斷寫補充診斷〕 ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師 手簽： ? 時間：〔入院診斷時間，在入院 48小時內(nèi)〕 ? 補充診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 補充時間： ? 修正診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 修正時間： ? 最后診斷： ? 1. ? 2. ? 醫(yī)師簽名： 手簽： ? 時間： 注：如入院記錄系主治醫(yī)師書寫 ， 那么可直接寫入院診斷 ， 而不寫初步診斷 ， 如入院診斷和初步診斷相同 ， 上級醫(yī)師只需在病歷上簽字 ， 那么初步診斷即被視為入院診斷 。 第二十八頁，共六十三頁。 ? 再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。 ? 書寫特點： ?主訴：本次入院的主要病癥〔體征〕及持續(xù)時間。 ?現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ?其它記錄要求同入院記錄。 第二十九頁，共六十三頁。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 —— 24小時內(nèi)出院〔死亡〕入院記錄書寫內(nèi)容及要求 ? 對入院缺乏 24小時出院〔或死亡〕的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下： ? 書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院〔死亡〕時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。 第三十頁，共六十三頁。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 —— 24小時內(nèi)出院〔死亡〕入院記錄書寫內(nèi)容及要求 ? 由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院〔死亡〕后 24小時內(nèi)完成； ? 主治醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕應(yīng)在患者出院〔死亡〕后 48小時內(nèi)進行審查簽名； ? 24小時內(nèi)出院〔死亡〕患者可免寫首次病情記錄和出院〔死亡〕小結(jié)； ? 可用表格式病歷記錄。 第三十一頁，共六十三頁。 病歷書寫根本標準 ? 病程記錄 ? 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括 患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 第三十二頁，共六十三頁。 病歷書寫根本標準 ? 病程記錄 —— 首次病程記錄 ? 一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師〔急癥入院的〕書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院 8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療方案等〔要注明記錄的具體時刻〕。 ? ：包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。 ? 〔診斷依據(jù)及鑒別診斷〕 : 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)，并寫出鑒別診斷。 ? ：提出具體的檢查及治療措施安排。 第三十三頁，共六十三頁。 ? 首次病程記錄例如 ? 20240719 12:13:07 首次病程記錄 ? 病例特點： ? ，急性起病。以“〞主訴于入院。 ? 。 ? 〔可以不寫〕。 ? ：。 ? 病歷中任何字體不要加粗， ? ：〔入院前的相關(guān)檢查〕。 ? 初步診斷：〔主訴要反映主要診斷〕 ? 1.； ? 2.； ? 3.。 ? 診斷依據(jù)：〔寫為查體、輔助檢查同上者，均視為診斷依據(jù)不充分，按此扣分，可寫主要有關(guān)的陽性體征及陽性輔助檢查，不必詳細羅列不必要的內(nèi)容〕 ? 1.。 ? 2.。 ? 鑒別診斷 :〔診斷明確，無需鑒別視為無鑒別診斷，按無此項扣分〕 ? 1.。 ? 2.。 ? 3.。 ? 診療方案：〔危重患者要寫清楚上級醫(yī)生治療措施及向家屬告知情況〕 ? 1.Ⅱ 級護理； ? ； ? 、血脂、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血系列、心電圖、頭顱 MRI等； ? ； ? 等治療。 ? 張 第三十四頁，共六十三頁。 病歷書寫根本標準 ? 病程記錄 —— 日常病程記錄 ? 二、 日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 第三十五頁，共六十三頁。 ?對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。對連續(xù)住院半年至 1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當至少 7天記錄一次，對連續(xù)住院 1— 2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄應(yīng)當至少 10天記錄一次，對連續(xù)住院 2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)患者，日常病歷記錄應(yīng)當至少 3
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