【文章內容簡介】 視情節(jié)給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，主治醫(yī)師以上人員降低一級抗菌藥物使用權6個月（即副主任醫(yī)師以上暫停特殊使用級抗菌藥物處方權，主治醫(yī)師暫停限制使用級抗菌藥物處方權），醫(yī)師暫?？咕幬锾幏綑?個月；上述醫(yī)師恢復抗菌藥物處方權后再次出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消所有抗菌藥物處方權1年。院長： 科主任：2011年 月 日 2011年 月 日第三篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012甘肅省武威腫瘤醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案為進一步做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動，促進我院合理使用抗菌藥物，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動的有關要求。特制定本方案。一、指導思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質量萬里行”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞我院抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二、活動目標通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高。三、活動范圍 全院各臨床科室。四、組織管理醫(yī)務科負責制定抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。五、重點內容（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。醫(yī)院把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫(yī)務科每年對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)務科必須明確醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現象。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2008?38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)務科應對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理?？咕幬锲贩N原則上不超過35種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向市衛(wèi)生局備案。醫(yī)院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數量超過上述規(guī)定，經市衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細說明理由。由省衛(wèi)生廳核準其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數量和種類。因特殊治療需要，醫(yī)院需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，創(chuàng)造條件利用信息化手段加強的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；藥劑科按照要求及時向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。（九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)院組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。醫(yī)院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的科室和個人在全院范圍內進行通表揚；對不合理使用抗菌藥物前十位的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)院應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。（十一）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統實現醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發(fā)利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發(fā)相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)務科要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向省衛(wèi)生廳報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。醫(yī)院要根據抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，醫(yī)務科召集相關人員進行誡勉談話，并將有關結果全院范圍內予以通報。（十三）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。六、活動方式（一）自查自糾（3月10月）。各臨床科室根據醫(yī)院的工作安排，認真排查梳理