【文章內(nèi)容簡介】 、支氣管結(jié)石 支氣管腺瘤 肺炎 肺結(jié)核 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺膿腫 肺吸蟲病 肺血吸蟲病 肺隔離癥 肺曲菌病 塵肺 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 1肺挫傷 二尖瓣狹窄 肺梗塞 肺動靜脈瘺 急性左心衰竭 原發(fā)性肺動脈高壓 心房粘液瘤 纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 血小板減少 白血病 再生障礙性貧血 血友病 DIC 抗凝劑治療 流行性出血熱 肺出血型鉤端螺旋體病 肺出血－腎炎綜合征 Wegener肉芽腫 1白塞氏病 1遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 1子宮內(nèi)膜異位癥 大咯血多見于 肺結(jié)核 (38%)、 支氣管擴(kuò)張 (30%)、 支氣管肺癌 (9%)， 慢性肺部炎癥和肺膿腫 (9% ) 第二十六頁，共五十七頁。 Company Logo Contents 咯血的原因（含案例分析） 1 藥物止血治療 2 非藥物治療 3 第二十七頁，共五十七頁。 藥物治療 一、垂體后葉素 二、血管擴(kuò)張劑 三、促凝血 (止血 )及抗纖溶藥，穩(wěn)定血管壁藥 為什么如此分類？ 引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為 血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )； 血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )； 肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓性心臟病等 )； 血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )； 凝血因子缺陷或凝血過程障礙 (如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等 )；其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。 次要靶點(diǎn) 主要靶點(diǎn) 次要靶點(diǎn) 第二十八頁，共五十七頁。 藥物治療 一、垂體后葉素 二、血管擴(kuò)張劑 三、促凝血 (止血 )及抗纖溶藥，穩(wěn)定血管壁藥 第二十九頁，共五十七頁。 舉例，肺結(jié)核咯血的用藥選擇的依據(jù) 細(xì)菌所致毒血癥 肺結(jié)核病灶進(jìn)展 鈣石的刺激劑瘢痕收縮 合并結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 空洞型肺結(jié)核 抗結(jié)核治療過程中 淋巴支氣管瘺 某些抗結(jié)核藥物 合并血管畸形 v 血管壁通透性增加 v 血管侵蝕或斷裂〔 A， V〕 v 血管刺破 v 血管損害 v 毛細(xì)血管豐富，血管瘤 v 細(xì)菌壞死，血管侵蝕 v 瘺道 v 凝血因子、血小板減少 v 血管畸形 如上所述， 肺結(jié)核咯血主要由于血管異常而發(fā)生，而與凝血 抗凝血平衡關(guān)系不大。 臨床上，無法直接接觸破損的血管，因此仍然以內(nèi)科綜合治療為主。咯血藥物的選擇，應(yīng)主要針對血管異常，而調(diào)節(jié)血小板、調(diào)節(jié)凝血功能是輔助手段。 第三十頁，共五十七頁。 垂體后葉素 垂體后葉素是大咯血的首選藥物 ， 療效迅速而顯著 ， 故有 “ 內(nèi)科止血鉗 〞 之稱 。 引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為： 血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )； 血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )； 肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓性心臟病等 )； 血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )； 凝血因子缺陷或凝血過程障礙 (如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等 )； 其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。 第三十一頁，共五十七頁。 大咯血： 25%葡萄糖液 20～ 40ml+垂體后葉素 6～ 12U 緩慢靜注 持續(xù)或反復(fù)咯血 : 5%葡萄糖液 250～ 500ml+垂體后葉素 12～ 24U 緩慢靜滴 副作用：頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。 對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴(yán)重副反響的患者應(yīng)慎用或忌用。 垂體后葉素〔略〕 第三十二頁，共五十七頁。 你知道嗎？垂體后葉素和去氨加壓素 垂體后葉素是從動物腦腺垂體中提取的水溶性成分 ， 包含催產(chǎn)素和加壓素 〔 抗利尿激素 〕 兩種不同的激素 。催產(chǎn)素小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮 ， 大劑量引起子宮強(qiáng)直性收縮 ， 使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起到止血的作用 。 加壓素能直接收縮小動脈及毛細(xì)血管 〔 尤其對內(nèi)臟血管 〕 ， 可降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力 ， 有利于血管破裂處血栓形成而止血；還能使腎小管和集合管對水分的重吸收增加 。 醋酸去氨加壓素為天然精氨加壓素 〔 又稱抗利尿激素或血管加壓素 〕 的結(jié)構(gòu)類似物 ， 系對天然激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行兩處改動而得 。 這種結(jié)構(gòu)改造大大增強(qiáng)了分子對抗酶降解的能力 ， 抗利尿作用增強(qiáng) ， 作用時間延長 ， 血管加壓作用顯著降低 。 可使血漿中凝血因子 VIII〔 VIII： C〕 的活力增加 24倍；也使 Von Willebrand因子抗原 〔 VWF： AG〕 的含量增加；同時釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子 〔 tPA〕 。 本品能使臨床侵入性治療或診斷性手術(shù)時過長的出血時間縮短或正?；?， 或使因尿毒癥 、 肝硬化 、 先天性或藥源性血小板功能不良 ， 以及未知病因的出血時間過長患者的血現(xiàn)象得到控制 。 兩者均可用于止血治療 ， 垂體后葉素作用于收縮肺小動脈 ， 醋酸去氨加壓素作用于增強(qiáng)凝血因子 。 垂體后葉素肌注后 35min起效 ， 持續(xù) 2030min；半衰期為 20min。 醋酸去氨加壓素：用藥后約 60min達(dá)頂峰；半衰期為 34h。 第三十三頁，共五十七頁。 藥物治療 一、垂體后葉素 二、血管擴(kuò)張劑 三、促凝血 (止血 )及抗纖溶藥，穩(wěn)定血管壁藥 第三十四頁，共五十七頁。 血管擴(kuò)張劑 ?酚妥拉明 ?硝酸甘油 ?普魯卡因 ?抗膽堿藥 引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為： 血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )； 血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )； 肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓性心臟病等 )； 血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )； 凝血因子缺陷或凝血過程障礙 (如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等 )； 其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。 第三十五頁，共五十七頁。 酚妥拉明 １〕最適用于心力衰竭的咯血 ,能到達(dá)止血、控制心衰的作用 ２〕合并高血壓的咯血患者 用法： 5%葡萄糖液 500ml 靜滴 酚妥拉明 1020mg 58ml/min，用 57天 注意：用藥前后監(jiān)測血壓，假設(shè)血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容