【文章內(nèi)容簡介】 ：血容量，腎濾過 ↓ ，站立性暈倒； 120mmol/L ↓：肌痙攣，昏迷 血鈉 135mmol/L 尿比重 血液濃縮 血尿素氮 ↑ 補(bǔ)鈉量（ mmol ）=[血鈉正常值（ mmol/L） 血鈉測得值（ mmol/L） ]體重（ kg） （ 女為 ） 高滲性缺水（原發(fā)性） 失水 失鈉 攝入水少；失水 ↑（汗）；糖尿病 尿 ↑ 尿少，口渴（缺水2%~4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（缺水4%~6%）；狂燥、譫妄，昏迷（ ↑缺水 6%） 血鈉 150mmol/L，血液極度濃縮 尿比重 ↑ 補(bǔ)水量（ ml）=[血鈉測得值（ mmol/L） 血鈉正常值（ mmol./L） ] 體重（ kg） 4 水中毒（稀釋性低血鈉） 體內(nèi)水潴留，血漿滲透壓 ↓循環(huán)血量 ↑ 腎功能不全；攝入水過多 急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫，顱壓 ↑ 血液稀釋，血漿蛋白↓ 停水?dāng)z入 利尿 改善腦水腫 第九十二頁，共二百三十五頁。 鉀的異常 第九十三頁，共二百三十五頁。 概述 ? 血清鉀正常值： ? 98%的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子。 ? 鉀的來源主要是飲食。 ? 鉀平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。 第九十四頁，共二百三十五頁。 概述 鉀的作用 ? 增加神經(jīng) 肌肉的興奮性； ? 參與維持正常心肌的舒縮； ? 參與細(xì)胞的正常代謝如糖原、肌蛋白的合成等； ? 維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和酸堿平衡。 第九十五頁，共二百三十五頁。 一、低鉀血癥 〔血鉀 〕 第九十六頁，共二百三十五頁。 病因 ⑴攝入缺乏 進(jìn)食缺乏；補(bǔ)液時補(bǔ)鉀缺乏 ⑵排出過多 腎性喪失：利尿劑；腎衰多尿 腎外喪失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 ⑶向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 如：使用胰島素，堿中毒，周期性麻痹 第九十七頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn) ⑴神經(jīng)肌肉病癥： 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性 ↓ 肌無力〔最早的表現(xiàn)〕腱反射 ↓ 軟癱 四肢 → 軀干 → 呼吸； 表情冷淡，倦怠嗜睡，或煩躁不安 ⑵消化道病癥： 食欲不振，納差，惡心，嘔吐，腹脹，重那么腸麻痹 第九十八頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn) ⑶循環(huán)系統(tǒng)病癥： 心肌的興奮性自律性增高，傳導(dǎo)性降低 → 心動過速，心律失常，傳導(dǎo)阻滯，室顫。 ⑷泌尿系統(tǒng)病癥： 腎臟濃縮功能障礙，出現(xiàn)多飲，多尿，夜尿增多，嚴(yán)重時出現(xiàn)蛋白尿，顆粒管型，膀胱收縮無力排尿困難。 第九十九頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn) ⑸酸堿平衡的影響 ?細(xì)胞內(nèi) K+移至細(xì)胞外，細(xì)胞外 H+移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi) H+濃度增加，細(xì)胞外的 H+濃度降低，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒并存。 ?腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故排 K+減少而排 H+增多，出現(xiàn)代謝性堿中毒，排除反常性的酸性尿 第一百頁，共二百三十五頁。 2Na+ 1H+ 一般細(xì)胞 : H+ 入細(xì)胞內(nèi) ,細(xì)胞外堿中毒。 3K+ 第一百零一頁，共二百三十五頁。 Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+K+交換少了， Na+H+交換多了， H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。 K+ H+ 第一百零二頁，共二百三十五頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?血清鉀 ， ?尿鉀 20mmol/L提示胃腸道失鉀； 尿鉀 20mmol/L提示腎臟失鉀。 第一百零三頁，共二百三十五頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 心電圖的變化： Ｔ波降低、變平或倒置、Ｓ Ｔ段降低， QT間期延長，出現(xiàn)Ｕ波。 第一百零四頁，共二百三十五頁。 治療 ⑴積極治療原發(fā)疾病 ⑵重在預(yù)防 ⑶補(bǔ)鉀 第一百零五頁，共二百三十五頁。 治療 補(bǔ)鉀原那么 ⒈盡量口服 平安，人體對鉀吸收的特點(diǎn)是“需多少吸收多少〞 ⒉靜脈補(bǔ)鉀〔低濃度、慢速度、忌推注 〕 注意：①不宜過濃 (%) ②不宜過快 (80滴 /分 ) ③不宜過早 (尿量 40ml〕 ④不宜過大〔 35g/d；＜ 8g/d分次補(bǔ)給〕 第一百零六頁，共二百三十五頁。 治療 補(bǔ)鉀原那么 臨床常用 10%KCl,因?yàn)?Cl－有助于減輕堿中毒，同時增強(qiáng)腎的保鉀作用。 第一百零七頁，共二百三十五頁。 二、高鉀血癥〔 〕 第一百零八頁，共二百三十五頁。 病因 ⑴鉀攝入過多 ?如：輸庫血，輸入鉀太多 ⑵腎臟排鉀減少 ?如：急慢性腎衰少尿無尿；長期應(yīng)用保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥、雙側(cè)腎上腺切除。 ⑶細(xì)胞內(nèi)的鉀移出 ?如 :酸中毒、溶血、大面積燒傷、休克等 第一百零九頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn) 無特異性 ⑴神經(jīng)肌肉傳到阻礙：可有神志冷淡，感覺異常，肢體軟弱。重那么軟癱 軀干 → 四肢 → 呼吸；呼吸困難 ⑵循環(huán)障礙：血壓波動、心率變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停。 第一百一十頁，共二百三十五頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?血鉀 ?心電圖： Ｔ波高尖，Ｑ Ｔ間期延長，ＱＲＳ波增寬。 嚴(yán)重時房室傳導(dǎo)阻滯、室顫 第一百一十一頁，共二百三十五頁。 第一百一十二頁，共二百三十五頁。 治療 原那么：應(yīng)緊急處理 ㈠ 立即停止鉀的進(jìn)入 ㈡ 對抗心律失常 立即靜脈推注葡萄糖酸鈣 12g,半小時后可重復(fù)使用 1次 .然后以 10%葡萄糖 500ml 葡萄糖酸鈣 24g 靜脈點(diǎn)滴 第一百一十三頁，共二百三十五頁。 治療 ㈢迅速降血鉀 ① 5%NaHCO3 ②高滲葡萄糖 +胰島素 5g/1U 靜脈滴注 2. 促進(jìn)鉀的排泄 ①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 ②排鉀利尿劑 ③透析 第一百一十四頁，共二百三十五頁。 鈣的異常 第一百一十五頁，共二百三十五頁。 概述 ? 體內(nèi) 99%的鈣以磷酸鈣和碳酸鈣的形式儲存與骨骼中，細(xì)胞外液中的鈣僅是總鈣量的 %。 ? 血鈣正常值： ? PH↑ ? 離子化鈣 45% 非離子化鈣 55% ? PH↓ 第一百一十六頁，共二百三十五頁。 一、低鈣血癥 〔血清鈣) 第一百一十七頁，共二百三十五頁。 病因 ⑴維生素 D缺乏、甲狀旁腺機(jī)能減退、慢性腎功能衰竭、腸瘺、慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合癥。 ⑵甲狀腺手術(shù)室損傷或切除甲狀旁腺 ⑶廣泛的軟組織感染〔壞死性筋膜炎〕 第一百一十八頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng) ⑴易沖動，指端口唇麻木，手足面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)。重者手足抽搐，肌肉腹部絞痛。 ⑵ Trousseau征〔束臂試驗(yàn)〕陽性； Chvostek征陽性〔耳前叩擊試驗(yàn)〕陽性 第一百一十九頁，共二百三十五頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?血鈣 ?心電圖：Ｑ Ｔ間期延長， 第一百二十頁，共二百三十五頁。 治療 ㈠ 治療原發(fā)病 ㈡ 補(bǔ)鈣： 10%葡萄糖酸鈣 20ml或 5%氯化鈣 10ml緩慢靜脈注射 ㈢ 糾正酸中毒 ㈣ 長期口服維生素 D及鈣劑 第一百二十一頁，共二百三十五頁。 二、高鈣血癥 〔血清鈣) 第一百二十二頁，共二百三十五頁。 病因 ⑴甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) ⑵某些惡性腫瘤如乳腺癌、腎癌、骨轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等可分泌甲狀旁腺素相關(guān)肽，促進(jìn)血鈣升高。 第一百二十三頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn) ⑴早期：乏力納差，惡心嘔吐腹脹，體重下降 ⑵重者：頭痛，背部和四肢疼痛，幻覺，狂躁，昏迷。 ⑶日久可引起血管鈣化、腎實(shí)質(zhì)鈣化、腎結(jié)石 第一百二十四頁，共二百三十五頁。 治療 ㈠ 治療原發(fā)病 ㈡ 重度伴缺水者： 大量生理鹽水，速尿 ㈢ 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素； 硫酸鈉；乙二胺四乙酸 ㈣ 透析 第一百二十五頁，共二百三十五頁。 鎂的異常 第一百二十六頁，共二百三十五頁。 概述 ? 體內(nèi)的鎂約一半儲存于骨骼中，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅 1%存在于細(xì)胞外液中 ? 血鎂正常值： ? 一般不缺乏 ? 第一百二十七頁，共二百三十五頁。 一、低鎂血癥 〔血清鎂) 第一百二十八頁，共二百三十五頁。 病因 ⑴攝入缺乏：長期禁食，厭食，慢性腹瀉，短腸綜合癥 ⑵喪失過多： 腸瘺、膽瘺、胃腸引流 某些腎臟疾患影響腎小管對鎂的重吸收 長期應(yīng)用某些藥物鎂從腎臟排出過多 甲亢、甲旁亢、醛固酮增多癥、糖尿病酸中毒致鎂排出增多。 第一百二十九頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉及心血管系統(tǒng)的應(yīng)激性增強(qiáng) ?精神緊張，記憶力下降，肌肉震顫，受阻抽搐，嚴(yán)重時譫妄，精神錯亂，定向力失常，驚厥，癲癇樣發(fā)作，昏迷，心律失常。 ?缺鎂的病人常同時伴有缺鈣和缺鉀， 第一百三十頁，共二百三十五頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?血鎂 ?尿鎂 ?鎂負(fù)荷試驗(yàn) 第一百三十一頁，共二百三十五頁。 治療 ㈠ 治療原發(fā)病 ㈡ 補(bǔ)鎂： 25%硫酸鎂 510ml+5%葡萄糖溶液 500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴 第一百三十二頁，共二百三十五頁。 二、高鎂血癥 〔血清鈣) 第一百三十三頁，共二百三十五頁。 病