【文章內容簡介】 心臟的照射劑量，尤其是患側為左側。胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術或改良根治術后復發(fā)最常見的部位。胸壁單個復發(fā)原則上手術切除腫瘤后進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復發(fā)的患者如既往未進行術后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側全胸壁。如腋窩或內乳淋巴結無復發(fā)，無需預防性照射腋窩和內乳區(qū)。預防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復發(fā)部位縮野補量至DT 6066 Gy/。既往做過放射治療的復發(fā)患者，必要時設小野局部照射。局部區(qū)域復發(fā)患者在治療前需取得復發(fā)灶的細胞學或組織學診斷。 （四）化療。⒈晚期乳腺癌化療。晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內臟轉移。（2）化療藥物與方案。1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；2）應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質量；4）聯合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯合化療。對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、 腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態(tài)、HER2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。（1）適應證。1）腋窩淋巴結陽性；2）對淋巴結轉移數目較少（1－3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療；3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項。1）首選含蒽環(huán)類藥物聯合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC224。T/P（P紫杉醇）或FEC224。T； 4）老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；5）不同化療方案的周期數不同，一般為48周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行； 7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。（1）適應證：1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證。 （2）化療方案。術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環(huán)類與紫杉類聯合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC224。T/P（T多西他賽。 P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）HER2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項。1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷；2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療；3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；4）一般周期數為48周期；5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）；7）新輔助化療后根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術；8）術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。（五）內分泌治療。（1）首選內分泌治療的適應證。1）患者年齡大于35歲；2）無病生存期大于2年；3）僅有骨和軟組織轉移；4）或存在無癥狀的內臟轉移；5）ER和/或PR陽性。（2）藥物選擇與注意事項。1）根據患者月經狀態(tài)選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯合藥物或手術去勢。絕經后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術達到絕經狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。（1）適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項。1）絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺；2）絕經前高復發(fā)風險的患者，可以聯合卵巢抑制/切除；3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經后患者，仍可選擇三苯氧胺；6）術后輔助內分泌治療的治療期限為5年；7）針對具有高復發(fā)危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個體化治療方案；8）ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。（六）靶向治療。目前，針對HER2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。（1）HER2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER2基因是否擴增。⒉注意事項。（1）治療前必須獲得HER2陽性的病理學證據；（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療后觀察4－8個小時；（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；（5）與非蒽環(huán)類化療、內分泌治療及放射治療可同期應用；（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數（LVEF），使用期間每3個月監(jiān)測一次LVEF。出現以下情況時，應停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF：①LVEF較治療前絕對數值下降≥16%；②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數值下降≥10%；③4－8周內LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數值下降≤15%，可恢復使用曲妥珠單克隆抗體；④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。 。（1）曲妥珠單克隆抗體聯合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）；2）多西他賽；3）長春瑞濱；4）卡培他濱；5）其它藥物或聯合方案也可以考慮。（2）注意事項。1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯合化療；2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內分泌治療同期進行。（1）適應證：1）浸潤癌部分檢測到HER2基因擴增或過表達；2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結陽性；3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項。1）不與蒽環(huán)類藥物同時使用，但可以與紫杉類藥物同時使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進行輔助放射治療和輔助內分泌治療。五、診療流程（一）診斷流程。（二）治療流程。六、隨訪（一）臨床體檢：最初兩年每46個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超聲：每6個月一次。（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。（六）存在腋窩淋巴結轉移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。（八）應用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。附件： 附件１乳腺影像學診斷報告基本規(guī)范一、X線部分 　報告內容包括以下5方面：　　　　　　　　　?。ㄒ唬┡R床病史及檢查指征。無癥狀篩查或臨床癥狀描述。（二）乳腺類型。根據腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。（三）X線影像所見：采用乳腺X線專業(yè)詞匯對病灶進行描述。：大小、形態(tài)、邊緣、密度；：形態(tài)、分布；；。對病灶的位置采用鐘面和/或象限進行描述。（四）與既往片比較。（五）總體評估。0類：現有影像未能完成評估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發(fā)現。2類：良性發(fā)現，存在明確的良性改變，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤）、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等等。3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變在短期（小于1年，一般為6個月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點狀鈣化這三種征象被歸于此