病室交班報告書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-10-01 00:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 報告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護(hù)理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。 當(dāng)日手術(shù)病人。報告手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術(shù)部位臟器功能等。 次日準(zhǔn)備手術(shù)病人。報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。 術(shù)后或產(chǎn)后病人。手術(shù)病人交至術(shù)后一天拔導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產(chǎn)后12小時自解小便后。 分娩病人。報告分娩過程是否順利、分娩時間、產(chǎn)時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。 危重病人。報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗、病情變化、采取措施等。可以索引式簡要書寫，以護(hù)理病歷交班為主。 其它特殊病情變化病人。記錄需相應(yīng)交班的內(nèi)容，如奶脹、紅臀、輸血、藍(lán)光照射等，記錄需下班注意的事項。 八、書寫要求 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順，闡述簡明，重點突出， 報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。 除特殊標(biāo)識外，其余內(nèi)容無論白班、夜班均用藍(lán)黑筆記錄。 內(nèi)容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應(yīng)注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容及注意事項要注明清楚。 使用三聯(lián)交班本，夜班如果病情變化大，交班內(nèi)容多，估計在白班所留空格內(nèi)不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內(nèi)容寫在下一個病人格內(nèi)。 記錄內(nèi)容頂格書寫，每個病人之間需空一行。 交班內(nèi)容大于1頁時，在右下角標(biāo)明頁碼，如“ 3……”。 下班前一小時開始書寫，不得提前書寫。 護(hù)理部2010329 第三篇：病室交班報告書寫要求病室交班報告書寫標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士病室交班記錄是由值班護(hù)士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化書寫的書面交班報告，也是向接班護(hù)士交待工作的重點。通過閱讀病室交班記錄，接班者可了解病室全天工作動態(tài)，病人的身心狀況，繼續(xù)觀察的問題和實施的護(hù)理措施。通過交班報告又有助于護(hù)理工作的銜接。 一、交班報告書寫順序。出院→轉(zhuǎn)出→轉(zhuǎn)床（遷床）→死亡→特殊檢查、治療及護(hù)理→新入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩→術(shù)后一天→病?！≈亍渌∏樽兓杞话嗾撸ㄈ缒堂?、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。 二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。 三、信息欄所有項目填全，缺項填“0”.阿拉伯?dāng)?shù)字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”
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