【文章內(nèi)容簡介】 （5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告 氣管：主氣管及其各分支情況。肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告 心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。心內(nèi)膜情況。心房：大小、形態(tài)有無異常情況。心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。心瓣膜情況。心包情況。肺動脈主干與肺靜脈主干情況。冠狀動脈情況。心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告 肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。女性盆：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告： l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。脊膜情況。脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。關(guān)節(jié)腔情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。軟組織情況。 發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。4 第四章 DSA診斷報告書寫規(guī)范 DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。一、心臟大血管DSA診斷報告： 造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。各房室大小、形態(tài)有無異常情況。各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告： 按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管DSA診斷報告 頸動脈造影：（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（4） 無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（7）頸外動脈及各分支情況。椎動脈造影（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報告： 對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。確定X線片或CT、MR片質(zhì)量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對比度等，對于CT、MR片尚包括定位像、窗技術(shù)應(yīng)用、照片連續(xù)性、掃描范圍、掃描序列及各種偽影。對于不符合質(zhì)量要求的照片，不予書寫報告。 在 照片質(zhì)量保證的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號是否與照片所示一致。并要核對照片與病人申請單要求檢查的部位、項目是否相符，是否與申請單所 記錄的照片數(shù)目一致。申請單所填寫的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細和充分，其中包括其它影像學(xué)檢查結(jié)果。若為隨診復(fù)查病例，需有既往影像學(xué)檢查照片及 診斷報告書。確定以上項目無誤后，方可進行觀察和書寫。 2 觀察 詳細觀察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一幀圖像，這是作出合理而正確診斷的重要保證。要根據(jù)申請單的要求及所懷疑的病變，對照片的某一部位或某一器官進行重點觀察。 還應(yīng)仔細觀察“非重要部位和器官”的表現(xiàn)，而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方，常有可能導(dǎo)致錯診和漏診。 當(dāng)照片上發(fā)現(xiàn)明顯病變時，診斷醫(yī)師常常滿足這一發(fā)現(xiàn)，而忽視了片內(nèi)已顯示然而不明顯的病變。例如，發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)明顯腫塊影，常常忽視了片內(nèi)已顯示的肋骨骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。 書寫過程中應(yīng)注意事項診斷報告書最好用計算機打印。對于不具備打印條件的單位，書寫時要求字跡清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標(biāo)準(zhǔn)簡化字和自造字。書寫時要使用學(xué)術(shù)語，要語句通暢、邏輯性強。 要認(rèn)真填寫診斷報告書上的一般項目（包括病人姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部位、檢查日期、報告日期、檢查項目和檢查方法等）。 3 影像描述. “描述”是對基本病變影像學(xué)表現(xiàn)的觀察和描述，是形成正確“印象”或“診斷”的基礎(chǔ)，應(yīng)注意全面和細致。要牢記影像診斷的基本原則，“全面觀察具體分析”。 要 重點敘述病變的部位、性質(zhì)（如滲出、腫塊、增生、破壞等）、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度（CT值）、信號（MR）及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如系造影或CT、 MR增強檢查，尚應(yīng)敘述病變的相應(yīng)表現(xiàn)。要特別注意描述對診斷和鑒別診斷有重要意義的陽性與陰性征象。應(yīng)簡要描述片內(nèi)已顯示但未發(fā)現(xiàn)病變的其它組織和器