【文章內(nèi)容簡介】 材比等手段將醫(yī)院由粗放型擴展引向精細化、專業(yè)化建設(shè)。較之現(xiàn)行的按服務(wù)項目付費的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強了對醫(yī)療行為的控制，對醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等弊端進行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為XX省試點總額預(yù)付制的醫(yī)院之一開展此項改革的實踐，在醫(yī)保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。 科主任是科室總控第一責任人 工作開始之初，醫(yī)院就建立了“院領(lǐng)導(dǎo)科主任醫(yī)保專管員”組織架構(gòu)，成立改革試點領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責任人；設(shè)立科室醫(yī)保專管員協(xié)助科主任加強科室醫(yī)保管理，傳達政策、分析數(shù)據(jù)；實行年度總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制度，進行月考核、季通報、年結(jié)算全程監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)人次。 在管理過程中，醫(yī)院通過多項培訓(xùn)來保證此項改革的專業(yè)化與規(guī)范化，如組織科室醫(yī)保專管員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握各項醫(yī)保政策，并傳達給科室其他醫(yī)生，從而完善院、科二級管理。 為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費用執(zhí)行情況和均次費用等指標完成情況，醫(yī)院重點開發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點是能及時準確地統(tǒng)計全院及每個科室的醫(yī)保總費用和各項醫(yī)保指標，科室人員如科主任、醫(yī)保專管員都有相關(guān)查詢權(quán)限，通過醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)都可以進行相關(guān)信息的查詢。每月定時給各科科主任發(fā)送醫(yī)保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細化管理措施的應(yīng)用目的是使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時調(diào)整費用結(jié)構(gòu)。 多項措施嚴控醫(yī)療費用 首先，落實臨床路徑和單病種質(zhì)量管理。目前，我院有7個?？?、31個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關(guān)病種的平均住院天數(shù)、平均住院費用有了較大幅度的持續(xù)下降。例如，2008~2010年，肺炎、平均住院費用從12664元降至10368元。 其次，推廣日間手術(shù)。我院制定了《仁濟醫(yī)院日間手術(shù)試點方案》，試點科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種；為保證醫(yī)療安全，對患有手術(shù)相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術(shù)；嚴格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入，日間病人收治和手術(shù)必須由主 治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）負責；嚴格術(shù)后觀察，建立術(shù)后電話隨訪制度，確?；颊叱鲈汉蟮尼t(yī)療安全，通過格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量。同時，實施腫瘤規(guī)范化治療，推廣開展“日間化療”。 第三，優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)模式。開展普通門診分時段預(yù)約制；推行“先診療、后付費”模式，實行“自助掛號”和“銀醫(yī)合作一站式預(yù)儲值自助收費”；在門診大廳設(shè)立便民服務(wù)中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預(yù)約等服務(wù)，利用上海信息預(yù)約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預(yù)檢時先由醫(yī)護人員進行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導(dǎo)管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫(yī)院間的檢查，包括對患者進行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結(jié)果互認，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報告，避免重復(fù)檢查；開設(shè)以疾病、器官為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合門診；參與社區(qū)慢性病健康管理，與 一、二級醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，并為其提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。 第四，嚴格控制高值耗材和藥品支出。進行“陽光采購”，嚴格按照衛(wèi)生部招標價格進行收費；配合XX省醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并嚴格在XX省醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進行采購和收費。 此外，加強藥品管理，實行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機構(gòu)同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種?？咕幬锓旨壒芾?，嚴格執(zhí)行新藥論證制度，優(yōu)先考慮國內(nèi)知名品牌，確保藥品質(zhì)量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進行同比、環(huán)比監(jiān)控，排出使用數(shù)量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點評和整改制度。 改革難度仍然不小 施行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點以來，醫(yī)院各項醫(yī)保考核指標名列XX省三級醫(yī)院前列，醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬元（%）。同時，2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，%；%；醫(yī)保病人醫(yī)療費用中，%，%，%，%（兩項指標均低于全市三級醫(yī)院統(tǒng)計指標）。 但是，醫(yī)院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。 首先，與過去市醫(yī)保辦考核醫(yī)院各項醫(yī)保小指標相比，醫(yī)院雖然有了對醫(yī)保總量宏觀調(diào)控的能力，不再單純地為做好指標而控制醫(yī)保費用。但是，醫(yī)院要通過調(diào)整費用結(jié)構(gòu)來節(jié)省醫(yī)保費用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結(jié)石，超聲就可以診斷，不一定需要做ct，但醫(yī)生要向病人說通這一點，卻需要花費大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫(yī)生個人的激勵和制約措施得當，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點改革才能順利進行。 其次，醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預(yù)付的支付方式通常做法是當醫(yī)院全年實際發(fā)生的費用小于預(yù)定總量時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會按實撥付。而如果實際費用超過預(yù)定總量，費用則由醫(yī)院自己承擔。在這種支付體制下，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預(yù)算額內(nèi)精打細算，控制過度醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預(yù)付總量測算不好，醫(yī)院在難以為繼的情況下，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象。 另外，現(xiàn)在試點醫(yī)院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點醫(yī)院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫(yī)院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點醫(yī)院的獎勵將被取消，要保持醫(yī)院改革的熱情和動力必須有長效機制。 第三，醫(yī)保改革是一項系統(tǒng)工程，難度很大，政府定位需準確。許多醫(yī)院希望政府以購買服務(wù)的方式進行改革，以緩解醫(yī)患之間的矛盾。 第四篇：藥品用量動態(tài)檢測及超常預(yù)警制度2抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度 為了加強我院抗菌藥物管理，保證臨床合理用藥，減輕患者負擔，禁止不合理用藥現(xiàn)象在我院發(fā)生。特制定抗生素用量監(jiān)測及預(yù)警制度。 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用小組每月對用量排名前十位的抗菌藥實施監(jiān)控并公示，內(nèi)容包括：藥品名稱、規(guī)格、使用數(shù)量、金額、生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商。 二、對公示藥品，各臨床科室用量每月進行統(tǒng)計排名，實行科主任負責制，進行通報。 三、醫(yī)院計算機系統(tǒng)每月對門診醫(yī)師用藥情況進行統(tǒng)計，對使用了被公示藥品的醫(yī)師，要按照其用藥數(shù)量進行排序，臨床應(yīng)用小組結(jié)合其專業(yè)特點和工作量進行綜合評價，對超常使用的給予警告。 四、每月不定期抽查門診處方和住院病歷，對抗生素使用情況進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物時，提出糾正及整改意見。 五、對使用異常和用量超常增長的的藥品，對不能合理解釋增長原因的藥品，藥事委員會通過決議可分別采取限制使用、暫停