7醫(yī)保科工作制度(編輯修改稿)
2025-09-26 14:22 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 提供優(yōu)質(zhì)、評價的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。 醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提，對政策執(zhí)行的落實、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責(zé)任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關(guān)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須按時學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對院部人員，患者進行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時改正。 （2）醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關(guān)人員進行一次政策強化培訓(xùn)，科主任、護士長有義務(wù)經(jīng)常對本科室成員進行新舊政策培訓(xùn)，做好新進同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。 （3）新政策未及時對科主任、護士長進行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負責(zé)，科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護士長負責(zé)。 （4）未按規(guī)定時間參加醫(yī)保，農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過程中，發(fā)生扣款的，由當事人全額承擔經(jīng)濟責(zé)任。 醫(yī)保、農(nóng)合政策運行管理 （1）由于政策突變造成扣款，由院負責(zé)。 （2）醫(yī)農(nóng)辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要及時給予當事人提出整改意見，當事人應(yīng)積極配合糾正，凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經(jīng)濟責(zé)任。 （3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護士負責(zé)。 （4）醫(yī)護人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。 （5）我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)利對參保和參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫(yī)保辦把關(guān)不嚴，未及時進行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負責(zé)。 （6）嚴格執(zhí)行市物價局下發(fā)的藥品價格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔經(jīng)濟責(zé)任。 在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔經(jīng)濟責(zé)任。 （1）在辦理患者入院時，經(jīng)治醫(yī)師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。 （2）醫(yī)務(wù)人員要主動向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。 （3）執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外傳檢查流程》、《職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策。 （4）違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出單病種限價部分不能報銷的。（5）執(zhí)行院部發(fā)下的《病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中，做到使用藥品有指證，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款。 1）醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護士已執(zhí)行，但病歷無記載；2）無適應(yīng)癥進行大型檢查； 3）書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時醫(yī)囑；4）醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報告單； 5）報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未及時補充完整的。 （6）使用目錄外藥品，診療項目，執(zhí)行先填寫自費項目報告單，患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。 （7）按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時間完成參保，參合患者三級查驗身份，確認，在病人入院24小時內(nèi)填寫。（意外傷情確認單）上報上級部門審批。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程 為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)?；颊撸≡浩陂g因限于本院設(shè)備條件需要外出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護士按以下工作流程操作： 經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單 ↓ 主管院長簽字，醫(yī)?？粕w章 ↓外出檢查 護士執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)
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